OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS.

            Como siempre os aconsejo que leáis el apartado de conclusiones. Todo lo demás, es para personas más interesadas en el tema.

            Creo que es interesante tratar de un tema del que todo el mundo habla y todo el mundo quiere saber y opinar y ¿sabéis una cosa?, que los profesionales sabemos muy poco  sobre el tratamiento, es cierto que disponemos de muchos tratamientos, pero efectivos, hay muy pocos, si acaso sabemos frenarla, pero ¿curarla?, que tire la primera piedra el que sepa hacerlo. Entre los medicamentos a utilizar, se encuentran: El calcio la vitamina D, los bifosfonatos y algunos otros fármacos que veremos más tarde.

            Pero vayamos por pasos y demos contestación a las preguntas más interesantes.

1.      Formación y destrucción del hueso. ¿Cómo se forma y como se destruye el hueso?

Durante el embarazo, los cartílagos, se encargan de sostener al cuerpo fetal, pero a medida que se desarrolla este feto y durante toda la vida, sobre todo en la niñez y pubertad, el calcio y otras sales minerales, se van depositando en los cartílagos y estos se van transformando en hueso. Es el proceso de osificación.

Cuando nacemos, los huesos se diferencian en dos zonas, una parte central en la que ya existe tejido óseo  y dos distales en la que aún persiste el cartílago, pero, en el que se siguen depositando sales minerales, en especial calcio y los huesos siguen creciendo adaptándose al tamaño de cada persona. Cuando dejamos de crecer y termina la etapa de crecimiento, estos cartílagos distales quedan totalmente osificados y ya no crecen más.  Pero hemos de saber una cosa, ¿quién se encarga de depositar minerales, en especial calcio, en estos cartílagos?, pues son unas células que se encuentran en los huesos llamadas  osteoblastos, estas células por tanto, están encargadas de fabricar hueso. Junto a los osteoblastos, existen otras células cuya misión primordial, es destruir hueso, son los osteoclastos. De modo que, siempre tenemos un equilibrio entre  formación y destrucción,  evitando de esta forma, un excesivo crecimiento en longitud y grosor de los huesos. Ahora bien, con la edad, llega un momento que los osteoblastos van muriendo y dejan de funcionar, mientras que los osteoclastos siguen funcionando y el hueso se va destruyendo, el calcio que se desprende al destruirse los huesos se va reabsorbiendo poco a poco y el hueso se hace más esponjoso, menos denso. En muchos casos, la cantidad de osteoclastos que siguen  funcionando, son excesivos, el calcio reabsorbido es muy elevado y  los huesos se hacen más y más frágiles y quebradizos, llegando a poder fracturarse con cierta facilidad.  Las fracturas que suelen presentarse con más frecuencia, son sobre todo las vertebrales y las de cuello de fémur. En fin,  aparece la tan frecuente y conocida osteoporosis.

 Entonces ya vemos, que para formar hueso son necesarios por un lado los osteoblastos, que se encuentran en el propio hueso, por otro lado es necesario el calcio y otras sales minerales, que las obtenemos de los alimentos, en especial de la leche y sus derivados y para que el calcio se reabsorba en el intestino y se deposite en los huesos, hace falta otra cosa, esta cosa, es la vitamina D^1-2. Además de los osteoblastos y osteoclastos, existen otras células llamadas osteocitos que se forman a partir de los osteoblastos y son células ya maduras, que mantienen la estructura del hueso a lo largo de la vida.

 

2.      El hueso. Veamos de conocer algo más.

En los huesos podemos distinguir dos partes, el tejido óseo y la médula.

La médula ósea se encuentra en el centro y es más abundante en los huesos planos, como el esternón y las palas ilíacas (los huesos de las caderas), pues bien, ella es la encargada de formar las células de la sangre. En principio se forman las células madre que más tarde se diferencian en eritrocitos (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas.  

Esta médula se encuentra recubierta por el tejido óseo, en principio por el tejido esponjoso, que es la parte del hueso, que forma trabéculas, si habéis visto un hueso, es la parte que está formada por  laminillas entrecruzadas, formando pequeños huecos, es parecido a un bordado y más externamente se encuentra el tejido compacto, más duro y rodeado por una membrana llamada periostio. El conjunto de todos los huesos, 206, constituyen el esqueleto, que además de ser el órgano de sostén de todo el organismo, cumplen funciones de “engranaje” para los músculos y de “bisagra”, articulaciones.

Otras funciones a señalar, son: función de protección (los huesos del cráneo protegen al cerebro. Las costillas y el esternón, protegen a los pulmones y al corazón. Las vertebras, protegen a la médula espinal…), gracias a los huesos y a los músculos que en ellos se insertan, se puede dar lugar al movimiento. Algunos huesos, intervienen en la transmisión de la audición y finalmente, los huesos ejercen una función metabólica, ya que el hueso contiene gran cantidad de sales minerales, por ejemplo: contiene el 99 % del calcio del organismo y el 90% del fosforo⁵. Podríamos describir otras funciones, pero no vienen al caso, ya que lo que queremos desarrollar, es el tema de la osteoporosis. Pero antes de entrar en su estudio, queremos contestar a una pregunta que hacéis frecuentemente y es la siguiente: ¿los huesos duelen? y algunos me han llegado a decir, que los huesos no duelen, porque no tienen nervios. Bueno, pues sí, os tengo que decir, que los huesos duelen, lo que pasa, es que en el hueso se pueden identificar como hemos dicho antes dos zonas, la zona esponjosa, formada por las trabéculas y en la que no existen terminaciones nerviosas y el periostio, que recubre a la anterior y que es una zona más dura, en la que sí existen multitud de terminaciones nerviosas, de modo que, si esta zona, es decir el periostio, resulta dañado por traumatismo o inflamación, aparece dolor.

            ¿ Que es la osteoporosis?.

            La osteoporosis, es una enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los mismos y por tanto un riesgo de sufrir fracturas⁴.

            Existen varias causas que pueden dar lugar a la aparición de la osteoporosis. En la mujer, la causa más frecuente, es la menopausia. Con el cambio hormonal que en ella se produce, aparecen alteraciones del metabolismo del calcio, con un aumento de la reabsorción del mismo y por ende aparece la osteoporosis. Por la misma razón, con la extirpación de los ovarios, generalmente por un tumor maligno, se producen también alteraciones hormonales, que llevan a la osteoporosis. ¿Sabéis porqué se produce la osteoporosis con mayor frecuencia en la menopausia?, pues miren, normalmente y a través de unos receptores específicos, se produce la unión de los estrógenos (hormonas femeninas) con los osteoblastos (acordaos siempre, los osteoblastos forman hueso), con esta unión, los osteoblastos se estimulan y se produce matriz ósea, cuando disminuye la secreción de estrógenos, que es lo que ocurre en la menopausia,   los osteoblastos y su actividad disminuyen y comienzan a predominar los osteoclastos en número y en actividad y como consecuencia, se produce una reducción de la masa ósea y la consiguiente osteoporosis. Creo que queda claro ¿no?, al disminuir los estrógenos, disminuyen los osteoblastos y al predominar los osteoclastos se reabsorbe hueso produciéndose la osteoporosis.

Otra causa  frecuente de la osteoporosis, es el sedentarismo. El ejercicio físico es recomendable por muchas razones y dos de ellas sobresalen sobre las demás:

1ª Porque previene y disminuye la progresión de la osteoporosis.

2ª Porque previene la aparición del cáncer.

Así que no seáis comodones ni comodonas, haced ejercicio. Una hora de marcha todos los días es lo aconsejable y sobre todo, si os encontráis en la etapa senil.

Finalmente, os señalo otras causas de osteoporosis, que aunque menos frecuentes,  no dejan de ser importantes. Entre ellas señalar:: la que acontece cuando se produce un aumento de la función de las glándulas paratiroides (hiperparatiroidismo) o las que aparecen como consecuencia de un tratamiento prolongado con corticoides, o por padecer hipertiroidismo, hipotiroidismo, alteraciones suprarrenales, etc.

DIAGNÓSTICO.    

¿Cómo podemos diagnosticar la osteoporosis, si en sus comienzos, no duele?. Pues bien, como hemos dicho antes, esta enfermedad, aparece cuando predominan los osteoclastos sobre los osteoblastos y el hueso pierde calcio, por esa pérdida de calcio el hueso no duele, pero comienza a doler, cuando como consecuencia de ello, el hueso se va aplastando y se fractura. Las fracturas, son muy frecuentes en las vertebras y por eso en un examen radiológico, se ven aplastadas y adquieren forma de cuña. Entonces sí, entonces, aparece el dolor, la lumbalgia (dolor a nivel lumbar) y/ o  cervicalgia, (dolor a nivel cervical), también son frecuentes las fracturas de cuello de fémur y las de muñeca al ocasionarse caídas o traumatismos en estos territorios. Como consecuencia de la sobrecarga, pueden aparecer fracturas en los metatarsianos (huesos de los pies) y nos  quejemos de dolor,  sobre todo al apoyar los pies. Rara vez pueden aparecer fisuras en otros huesos a raíz de pequeños traumatismos o sobreesfuerzos.

En la etapa tardía de la osteoporosis, una  radiografía simple nos lleva al diagnóstico. Aún recuerdo ver radiografías, con una marcada tonalidad gris, por haber perdido el hueso gran parte de su calcio, que es el que le da a la radiografía la tonalidad blanca. Pero, esa forma de diagnosticar la osteoporosis, pasó a la historia es necesario tomar conciencia de la necesidad de diagnosticarla en etapas tempranas y ello solo se consigue con la realización de una prueba llamada densitometría

El densitómetro, es un aparato  que mide la densidad mineral ósea y se puede realizar con rayos X, ultrasonidos o isótopos radiactivos. Hablamos de osteoporosis, cuando la persona, tiene una densidad ósea con una desviación menor o igual a – 2,5 de la masa ósea promedio, de las personas sanas de 20 años.

He visto muchas veces que las personas a las que le han realizado una densitometría, vienen alarmadas, porque en el informe de resultados leen, riesgo elevado de fractura. Pero debéis saber que eso no quiere decir nada, eso, lo informa una máquina y en cuanto existe la más mínima desviación sobre lo normal, indica eso, riesgo elevado de fractura, da lo mismo que la desviación sea de -1 que de -3,5. Debéis dejar que el médico os informe. Este, normalmente os indicará tratamiento cuando el llamado T score sea igual o mayor a -2,5. Quizá os diga de tomar un complemento de calcio y vitamina D₂ y os indique algunas normas de vida saludable, cuando el T score esté comprendido entre -1 y -2,5 (a lo que se llama osteopenia), pero un tratamiento correcto, solo lo hará cuando como hemos dicho, el T score sea de -2.5 para arriba.

¿Y cuando se hace una densitometría?, pues la mayoría de las veces, se realiza cuando los enfermos acuden al médico por dolores osteomusculares de otra naturaleza y el médico al tratar de hacer un diagnóstico, entre otras exploraciones pide una densitometría. Pero en realidad deberíamos hacer una densitometría con vistas al diagnóstico precoz y pedirla cuando la mujer llega a la menopausia o el hombre supera los cincuenta años. O bien cuando exista una causa que pueda producir osteoporosis hiperparatiroidismo, toma de corticoides etc.

Epidemiología.

            La osteoporosis, es una enfermedad muy frecuente, se estima que una de cada tres mujeres y uno de cada 12 hombres, por encima de 50 años, sufre esta enfermedad. El gasto que ocasiona, es enorme,  pues no solo tenemos que contar con el gasto en farmacológico, sino que también tenemos que contar con los días de baja laboral ocasionados por las fracturas  y  los gastos indirectos producidos en el cuidado de estos enfermos.

            Basándose en las consideraciones mencionadas, la OMS ha clasificado la osteoporosis como el quinto problema de salud a nivel global y para que tengamos una idea del problema, pongamos como ejemplo lo que ocurre en EE.UU, país de estadísticas muy fiables,.Pues bien, en él, ocurren entre 850.000 y 1.500.000 fracturas cada año en personas mayores de 65 años. El 50% de las fracturas son vertebrales, el 25% en la muñeca y el otro 25 % en la cadera³³.

            Creo que ya tenéis una idea del problema que representa la osteoporosis y ahora, lo que vamos a hacer, es  esbozaros el tratamiento y sobre todo la prevención, aclarando lo concerniente al calcio y vitamina D.

Tratamiento.

                        El tratamiento no puede por el momento basarse en un solo medicamento, por eso vamos a tratar de repasar cada uno de los medicamentos empleados y cuáles son sus resultados.  

              Calcio^6-7-8-10-34.

            El calcio que necesitamos, se obtiene a través de los alimentos, puesto que no puede sintetizarlo nuestro propio organismo, este mineral, se deposita en el hueso, adquiriendo  su máximo entre los 25 - 35 años de edad y a partir de ese momento, comienza a disminuir con el envejecimiento. Las necesidades diarias de calcio se han fijado entre los 1.000 y 1.200 mgs por día y para que se absorba bien, son necesarias entre 800 y 1.000 UI (Unidades Internacionales) de vitamina D.

          Los alimentos más ricos en calcio, son: la leche y sus derivados (yogurt, chocolate, queso, helados..), pero en la lista que contiene cantidades no despreciables, podemos señalar el atún, las sardinas los boquerones, sobre todo si se ingieren con espinas (pescados en conserva) o son “pezzzzqueñines” y luego una lista muy extensa con pequeñas cantidades como, los frutos secos(nueces, avellanas y pistachos), las legumbres (garbanzos, lentejas, alubias), la soja, hortalizas verdes….

          Hoy día, muchas personas tienen un afán desmedido por la toma de calcio y piensan que si prescinden de la leche van a presentar osteoporosis, la mayoría de los médicos de cabecera se encargan de afirmarles que la solidez de sus huesos, depende de la cantidad de calcio ingerido. Ciertamente, la leche contiene gran cantidad de calcio, pero en su mayoría es expulsado por las heces, en forma de fosfato cálcico, es por ello, que debemos saber que el calcio asimilable se encuentra en cantidad suficiente en los vegetales, hortalizas, legumbres, carnes y frutos secos, pero hay una cosa que quiero recordaros, ciertos alimentos como las acelgas, espinacas, coles e hinojos, contienen ácido fítico, este ácido, secuestra el calcio y para evitar eso, solo basta con añadir un poco de arroz. Así que es bueno que cuando toméis esas verduras, toméis la costumbre de añadir arroz.

          Los vegetarianos no tienen que recurrir a esta práctica, ya que su intestino produce una enzima, la fitasa, que hidroliza el ácido fítico y por tanto no tienen que recurrir al arroz.

           En otro capítulo, os señalé  que sobre todo los hombres, debían cambiar la leche de vaca por leche de soja, se verían así protegidos del cáncer de próstata, a las mujeres también les decíamos que comenzaran la toma de leche de soja en la niñez, se verían protegidas del cáncer de mama y vosotros me diréis, si quitamos la leche de vaca, entonces, nos vamos a descalcificar, bueno pues no es cierto y esto lo comprobó el Proyecto Cornell Oxford-China de Nutrición Salud y Medio Ambiente, quien demostró en un amplio estudio realizado en China, que las mujeres cuyos únicos alimentos eran arroz, verduras, soja y derivados, no padecían osteoporosis y sin embargo, cuando dejaban esa dieta e introducían leche de vaca, comenzaban a aparecer casos de osteoporosis, luego ese tipo de alimentación, protegía de la descalcificación del hueso.

También os quiero decir otra cosa, ¿son necesarios los complementos de calcio?,  pues, aunque los suelen indicar la mayoría de los médicos, os puedo decir que no son necesarios y nos podemos hacer la siguiente pregunta, ¿porqué tomar comprimidos de calcio, si podemos obtener las necesidades diarias sin tener que recurrir a ellos?.  Yo diría que es razón de comodidad de médico y paciente. El primero se ahorra el darle un listado con los alimentos ricos en calcio y además está seguro de que el paciente tomará la cantidad necesaria de calcio, lo malo es que en la mayoría de casos la superará  y el segundo se dice, tomando mi pastilla, no tengo que ir eligiendo los alimentos ricos en calcio, estoy seguro de que voy a tener suficiente. Pero, amigo, no cuentan con que al sobrepasar la cantidad de calcio y presentar cólicos renales, por eliminación de piedrecitas.

Llegados a este punto, quiero remachar lo ya dicho e incidir en que, muchos enfermos, sobre todo enfermas,  caen en la obsesión  de tomar calcio y toman leche adicionada de calcio, procuran tomar queso y otros derivados de la leche como el chocolate y además se toman un comprimido que contiene calcio y vitamina D, (el que suelen señalar los médicos con más frecuencia, es el Ideos, que contiene 1.250 mgs de calcio).   El comprimido por sí solo, cubre las necesidades, luego está sobrando calcio que se elimina por la orina a veces en forma de cálculos, con el consiguiente cólico nefrítico, además, pueden aparecer otros efectos adversos como alteraciones del ritmo cardiaco, anemia por falta de hierro (el calcio interfiere la absorción de hierro) y calcificaciones en algunos órganos.

 Mi consejo, no toméis suplementos, escoged alimentos con calcio, por ejemplo un vaso de leche, contiene 230-250 mgs de éste mineral y 100 gramos de queso tienen de promedio 400 mgs.  Así que dos vasos de leche, un yogurt, un poco de queso, unos boquerones o sardinas, algunos frutos secos o bien legumbres y las verduras indicadas más arriba, cumplen nuestras necesidades. Sé que no vais a cumplir mis indicaciones, pero os lo digo con seriedad, la naturaleza es sabia y los alimentos, contienen además del calcio, otra serie de sustancias, como: fósforo, magnesio, vitaminas, etc, que complementan las expectativas de nuestro organismo.

Si sois vegetarianos, ya sabéis que no vais a tener falta de calcio aunque no toméis leche animal, la soja y legumbres, va a complementar las necesidades.

  Vitamina D^11-12.

La vitamina D, pertenece al grupo de vitaminas liposolubles que se obtiene al ingerir algunos alimentos, en especial los pescados ricos en grasa, como son: el arenque, el atún, las sardinas, el bacalao, es especialmente rico en esta vitamina el aceite de hígado de bacalao. En mis tiempos de niñez (tengo 75 años), era muy frecuente en los niños, una enfermedad llamada raquitismo, en ella, los huesos de las piernas se arqueaban y la fontanela (el hueco que hay en la cabeza que está blando al presionar con los dedos) del niño pequeño, retrasaba su cierre. Esta enfermedad se debía a una falta de vitamina D, como consecuencia de esta falta, se dificulta la absorción de calcio en el intestino y la aposición del mismo en el hueso. Esto, hacía, que los huesos se hicieran blandos al faltar en ellos el calcio y fuesen maleables. Nuestras madres, para evitar esto y por consejo médico, nos daban una cucharada de aceite de hígado de bacalao todas las mañanas, durante un cierto tiempo, pero ese tiempo se nos hacía eterno, porque el sabor de ese aceite era ¡infernal!. Esto, lo habríamos evitado, si hubiésemos sabido que exponiéndonos al sol todos los días entre 15 y 30 minutos se habría formado suficiente vitamina D a partir del colesterol. Desgraciadamente no lo sabíamos y era costumbre mantener al niño liado en una mantilla, al menos durante el primer año o más. Además de ello, el niño, en muchas ocasiones, se alimentaba con leche en polvo, carente de vitamina D, lo que agravaba el problema.

En el caso de la osteoporosis,  existe una falta de calcio en el hueso, por lo que es recomendable aportar este mineral, como hemos indicado más arriba y para facilitar la absorción y la aposición en el hueso,  se recomienda administrar vitamina D, dando un suplemento en forma de capsulas o comprimidos, o lo que es más aconsejable, indicar los alimentos ricos en esta vitamina como son: la leche o el pescado azul y sobre todo tomar el sol en cara, brazos y antebrazos durante 15-30 minutos al día. Con ello no necesitamos suplementos. Naturalmente si exponemos al sol una zona más amplia del cuerpo, menor es el tiempo  necesario.

 En España hoy día, podemos decir que no existe carencia de vitamina D, las costumbres del siglo pasado han desaparecido. Es más, tenemos que advertir  que hay que protegerse del sol, ya que hemos llegado al extremo contrario y son muchos los melanomas y otros tumores malignos de piel debidos a la radiación ultravioleta. Bueno he dicho que no existe carencia de vitamina D y no es cierto, porque se presenta en enfermos crónicos con desnutrición, en enfermos con diarreas crónicas o en personas ancianas encerradas en casa y con mala nutrición.

            La ingesta aconsejada por las autoridades sanitarias de Estados Unidos y Unión Europea, están comprendidas entre las 400 y 600 UI (Unidades Internacionales = 10-15 µgrs) que aumentan hasta las 800 UI (20 µgrs) en personas mayores. Muchas publicaciones aconsejan cifras superiores, hasta las 1000 UI diarias.  

            Podríamos indicar aquí otras funciones de la vitamina D, en especial la referente a la estimulación del Sistema Inmunitario.  Pero estamos tratando de la osteoporosis y no de la vitamina D, por lo que no vamos a hacer referencia a estas otras funciones.     

Recapitulando: el calcio y la vitamina D, son necesarios para el proceso de osificación, pero también son necesarias como os dije antes unas células llamadas osteoblastos, encargadas de depositar el calcio en los cartílagos y convertirlos en hueso, por otro lado, actúan otras células que se encargan de retirar calcio del hueso, son los osteoclastos. Así que a lo largo de la vida existe un equilibrio entre osteoblastos y osteoclastos. En la juventud, dominan los osteoblastos y se va formando hueso. En la vejez, dominan los osteoclastos, el calcio se va reabsorbiendo y el hueso se hace más esponjoso y frágil. Pero qué papel juegan los estrógenos¹³ y la parathormona¹⁴, pues miren, la parathormona, activa la función de los osteoclastos y por tanto, aumenta la resorción (pérdida)  de hueso, el calcio que se desprende, pasa a la sangre y se produce hipercalcemia (aumento de calcio en sangre), los estrógenos contrarrestan la acción de la parathormona y por tanto impide la pérdida de calcio del hueso. Por eso, en la menopausia, durante la cual disminuyen los estrógenos, aumenta la perdida de calcio del hueso y aparece la osteoporosis.

Por todas las razones señaladas,  el tratamiento de la osteoporosis se hace muy difícil. Si en la vejez los osteoblastos, que forman hueso disminuyen y los osteoclastos que destruyen hueso aumentan, por mucho calcio que administremos, el hueso seguirá destruyéndose. Por tanto, es necesario, dar otros medicamentos para que el calcio se pueda depositar en el hueso. Hagamos un repaso de los mismos¹⁵.

Bifosfonatos^16-17.

            Son un grupo de medicamentos que tienen la capacidad de inhibir la resorción ósea, es decir que disminuyen la pérdida de calcio de los huesos, por tanto retrasan la desmineralización del hueso y reducen la incidencia de fracturas, sobre todo vertebrales y de cuello de fémur. Son varios los medicamentos que integran este grupo y entre ellos, se encuentran el alendronato, el etidronato, el risedronato, el ibandronato y el pamidronato.

            En los últimos años, han aparecido publicaciones en las que se relaciona la toma de bifosfonatos con la aparición de fracturas maxilares. Por ello es necesario advertir al odontólogo que se están tomando estos medicamentos, a fin de que tome las medidas necesarias para prevenir este tipo de fracturas.

            Es seguro que el traumatólogo os habrá advertido de la forma en que se deben tomar. En principio debéis saber que se absorben con dificultad y la presencia de alimentos en el estómago la dificultan aún más. Por eso, se deben tomar solos y separados de los alimentos, aunque se acompañarán de la toma de agua en cantidad importante. Para favorecer su dispersión en el estómago,  se deben tomar en ayunas y separados del desayuno, al menos media hora. Otro consejo importante: debéis tomarlos en posición vertical, estando de pie o sentado, pero nunca acostado y con ello queremos conseguir evitar el reflujo y la aparición de erosiones e inflamación en la zona distal del esófago, lesiones que a la larga pueden dar lugar a una estenosis (estrechez) e incluso la aparición de un cáncer.

            Ya os hemos dicho que son medicamentos que se absorben con dificultad, pero una vez que se absorben se fijan al hueso con gran avidez y en un porcentaje entre el 20 y el 80 % y sabéis otra cosa, persisten fijados al hueso durante un periodo de diez o más años.

            Existe una gran variedad de bifosfonatos (os lo hemos indicado más arriba) y su administración es variable, unos se administran diariamente otros cada semana y otros una vez al mes, como ejemplo del primero podemos citar el risedronato, comprimidos de 5 mgs. (nombre comercial actonel) se administra un comprimido diario. Ejemplo del administrado semanalmente es también el risedronato, pero en éste caso, los comprimidos son de 35 mgs, otro ejemplo de este grupo, es el ácido alendrónico de nombre comercial bifoal. El ejemplo de los que se administran mensualmente es el ácido Ibandrónico,  de 150 mgs.   Existe un bifosfonato, el ácido zoledrónico, que se administra de año en año por vía intravenosa, solo o en combinación con alfacalcidol y sus resultados son alentadores^18-19, yo diría que no solo alentadores, sino muy efectivos, pues son mejores que los obtenidos con el Alendronato^20-21-22. El tratamiento con ácido zoledrónico, tiene pues varios beneficios: 1. El cumplimiento es más seguro ya que al utilizarse una sola dosis anual, es muy difícil el olvido. 2. El costo es más bajo  3. Su efectividad es más significativa y 4. Su absorción es total al administrarse por vía intravenosa.

            Existen otros medicamentos distintos a los bifosfonatos que el médico puede ir utilizando, según resultados:

Teriparatida(nombre comercial Forteo)^{17-23-24-27-28}.

            La paratohormona, es una hormona producida por unas glándulas que se encuentra en el cuello, llamadas paratiroides y que interviene en el metabolismo del calcio y del fósforo. Esta hormona produce un aumento del calcio en sangre y un aumento de los osteoclastos, por tanto interviene en el proceso de osificación, destruyendo hueso. Pero fijaos que cosa tan curiosa, si se produjeran aumentos intermitentes (en picos de paratohormona), entonces se produciría un aumento de los osteoblastos (células formadoras de hueso), esto es lo que conseguimos al administrar en inyecciones un homólogo de la paratohormona, la teriparatida, que es el fragmento N-terminal de esta hormona. Al poner la inyección subcutánea hay una  elevación de la “parathormona”, que va disminuyendo conforme se va eliminando por la orina. Además de la formación de osteoblastos, aumenta la absorción intestinal de calcio y la reabsorción de este mineral por el riñón. Por ello, se utiliza en enfermos con osteoporosis establecida y con antecedentes de fractura y masa ósea particularmente baja. Se administra a dosis de 20 microgramos diarios por vía subcutánea  y durante un tiempo no superior a 18 meses. A veces se demuestra una mayor eficacia con la combinación de la teriparatida y algún bifosfonato como alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico u otro medicamento reabsortivo de calcio, como el denosumab ^{26- 29}. Pero, este efecto aumentativo, solo se comprueba si la persona no había recibido ningún tratamiento reabsortivo con anterioridad^29-30-31.

            Actualmente, no está clasificado como medicamento de primera línea, por lo que debe utilizarse tras una buena evaluación del paciente en el que hayan fracasado otros medicamentos antiosteoporóticos.

 Existen publicaciones en las que se demuestra una mayor eficacia de la teriparatida frente al Ibandronato (bifosfonato)²⁴. Pero también se publican casos de graves complicaciones con hipofosfatemia e hipercalcemia²⁵ y cuando este tratamiento se prolonga por encima de 30 meses, aparece un elevado número de osteosarcomas (tumor maligno de hueso), pero este hecho, se ha comprobado solo en estudios realizados sobre animales, pero no en los realizados en humanos. A pesar de esto y por mayor seguridad, el tiempo máximo de administración se ha fijado en 18 meses. Pero y después, cuando han pasado los 18 meses ¿qué hacemos?, algunos estudios, han comprobado que si seguimos después con raloxifeno o algún bifosfonato, se reduce el número de fracturas y aumenta la densidad ósea.

Denosumab. (Nombre comercial. Prolia)³⁵

            Es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos monoclonales y que se emplea en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con alto riesgo de fracturas. Su mecanismo de acción, se basa en la unión a un receptor celular llamado RANKL impidiendo su activación, lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos, los osteoclastos, sabemos que son células implicadas en la destrucción ósea, por tanto, si estas células disminuyen en número y en función, la pérdida de masa ósea y de fracturas es menor.

            En varios estudios, se ha comprobado una disminución en el porcentaje de fracturas, comparable al obtenido con el uso del ácido zoledrónico y la teriparatide y significativamente mejor que el resultado obtenido con el uso de los bifosfonatos³².

            Entre los efectos adversos más significativos, se puede señalar la aparición de infecciones de las vías urinarias, del aparato respiratorio y de la piel. También es significativa la aparición de eczemas y de cataratas³².

            Pero este medicamento, no suele ser utilizado en la osteoporosis aunque sabemos que es efectivo. Se suele emplear más en personas con metástasis óseas por ejemplo de un cáncer de próstata o de un cáncer de mama.

            Quiero ahora hablar un poco de dos medicamentos que hemos utilizado hasta hace relativamente poco tiempo en los casos de osteoporosis:

            1º Estrógenos³⁶.

            Los estrógenos, son imprescindibles en la maduración esquelética, incluidos los varones. Ya os hemos dicho, que la disminución de los estrógenos, durante la menopausia, conlleva un aumento de los osteoclastos y por tanto hay destrucción del hueso, que lleva a la osteoporosis, luego si administramos estrógenos, el aumento de los osteoclastos desaparece y aumentan los osteoblastos, formando hueso y mejorando la osteoporosis. Esto es lo que se hizo durante varios años, en la mujer postmenopausica, se administraban estrógenos y se advertía una disminución de los casos de osteoporosis y una mejoría en las enfermas que ya la tenían establecida. Pero cual fue el problema. Pues miren, el problema, fue, que nos enteramos que cierto tipo de tumores (mama, ovario y endometrio), eran hormono dependientes, “vamos, que se alimentaban de estrógenos”, por tanto si administramos estas hormonas, este tipo de tumores, pueden aparecer y desarrollarse. Al ser publicados numerosos casos de este problema, los estrógenos dejaron de utilizarse en la osteoporosis. Pero tenemos que hacernos la siguiente pregunta: ¿de cuantos tumores de mama, ovarios y útero, hemos sido responsables los médicos?. Actualmente, no es extrapolable, lo que decía Pasteur. El decía, los médicos que utilizan pocos medicamentos e intervienen poco sobre el enfermo, salvan más número de vidas, que aquellos otros, que tienen una mayor actuación. En el presente, la medicina ha avanzado mucho, pero los médicos, aún somos responsables de provocar cosas que los enfermos no tenían y aún siguen siendo muy numerosos esos casos y sabéis como les llamamos, pues les llamamos efectos yatrogénicos, yo mismo estoy “muy cabreado”, porque me han provocado un efecto yatrogénico, me operaron de una hernia inguinal y me provocaron una neuropatía de los nervios de la ingle, con un dolor, a veces insoportable. Naturalmente, esto no quiere decir que tenga culpa el médico, la mayoría de las veces se debe a alteraciones imprevistas o a que el conocimiento “no daba para más”, era lo que se creía en aquel tiempo.  

            Para evitar los efectos desfavorables de los estrógenos, asociados al cáncer de mama, ovarios y endometrio, hoy día, se emplean Moduladores de los Receptores de Estrógenos (SERM), el único comercializado en la actualidad, es el Raloxifeno, a dosis de 60 mgs. diarios por vía oral. De todas formas, las personas con antecedentes de tromboembolismos, deben evitarlo, ya que uno de los efectos secundarios de los estrógenos, el tromboembolismo, persiste con el empleo del Raloxifeno.

            2º. Calcitonina³⁷.

            Medicamento muy utilizado en la osteoporosis y que actualmente se sigue empleando en la enfermedad de Paget (enfermedad de causa desconocida, con destrucción y neoformación ósea).

            La calcitonina, nunca fue tratamiento de primera elección, pero cuando se fue sabiendo que el uso de estrógenos podía producir cáncer, la calcitonina ganó adeptos, ahora bien,  con la aparición de los bifosfonatos, fármacos de mayor efectividad y menor carestía, la calcitonina fue disminuyendo en uso y hoy día es poco empleada en la osteoporosis. Pero el llegar a este punto, ha costado muchos millones de euros, pues éste medicamento era bastante caro.  

CONCLUSIONES.

            1ª. La osteoporosis es una enfermedad crónica del sistema óseo caracterizada por una disminución de la resistencia ósea y un riesgo aumentado de la aparición de fracturas.

            2ª. En ella juegan un papel fundamental dos tipos de células del hueso, los osteoblastos (formadoras de hueso) y los osteoclastos (destructoras de hueso).

            3ª. En el metabolismo óseo, juegan un gran papel, la Parathormona, los estrógenos, el calcio y la vitamina D, entre otras sustancias y hormonas.

4ª. Es necesario desde la niñez, plantear una serie de medidas para tratar de evitar el raquitismo, la osteomalacia y la osteoporosis, las dos medidas principales, son:

a.                           Tomar una cantidad adecuada de calcio, que para el adulto, se fija en una cantidad comprendida entre 1.000 y 1.200 mgs/día. Tomad para ello 2 vasos de leche entera diarios, un yogurt, un poco de queso y algunos frutos secos, dos o tres veces a la semana, tomad pescado, mejor azul (boquerones, sardinas, caballa, atún, sin despreciar el pescado blanco, que nos hace variar hacia un sabor muy rico), no olvidemos dos o tres veces en semana nuestro plato de legumbres (garbanzos, lentejas, alubias) y completar con verduras y frutas variadas. Creo que es fácil ¿no?, los fritos, los embutidos y las grasas animales sin olvidarlas, debéis reducirlas al máximo, así el día que toméis un plato de patatas fritas con un huevo frito y algún embutido (chorizo o morcilla) frito os va a parecer gloria, o si sois niños y habéis emprendido la dieta desde la niñez  a lo mejor llegan a no gustaros.

b.                           La toma de leche, pescado y huevos os va a proveer de la suficiente cantidad de vitamina D, pero la mejor fuente sin duda la proporciona el sol. El colesterol de la sangre junto a la exposición del organismo a los rayos ultravioleta, durante 10 a 30 minutos diarios, sintetizan la cantidad suficiente de vitamina D, como para que se deposite una cantidad adecuada de calcio en los huesos. Así que os aconsejo que toméis sol, al menos en  cara y antebrazos todos los días que podáis. Durante el verano la cantidad de radiación solar recibida es mucho mayor, por lo que el hígado, puede almacenar esta vitamina para el invierno.

Fijaos si la naturaleza es sabia, en los países del Sur, hay suficiente    cantidad de sol para sintetizar nuestro colesterol, en los países del norte, hay suficiente cantidad de pescado como para cubrir las necesidades diarias de vitamina D de los alimentos. Esto, hoy día no entraña dificultad, muchos países, añaden a los alimentos, en especial a la leche, suficiente cantidad de esta vitamina. Si tomáis estos cuidados, llegaréis a la vejez o menopausia con una buena cantidad de calcio en los huesos.

c.                           Quiero ahora recordaros una cosa. ¿Qué es el climaterio?, sé que sabéis que el climaterio, es el periodo de tiempo que comienza cuando la menstruación comienza a hacerse irregular, hasta que se tiene la última regla, Este periodo de tiempo, puede ser de varios años. En él, existe una disminución de hormonas femeninas, estrógenos y progesterona. Cuando se tiene la última regla, se habla de menopausia. Pues bien, en esta etapa, es cuando habitualmente comienza a aparecer la osteoporosis y es cuando deberíamos hacer una primera densitometría (entre los 40-45 años en la mujer y los 55-50 años en el hombre), ya os dijimos que la osteoporosis comienza a doler cuando aparecen las fracturas y mientras tanto ¿como sabemos que se tiene osteoporosis?, pues solo si realizamos esa primera densitometría, así que, creo, que debéis pedir a vuestro médico que la proponga y a partir de ahí si se comprueba su existencia, se inicia tratamiento y se controla con nueva densitometría cada dos años.

            El decálogo de las indicaciones más frecuentes para realizarse una Densitometría ósea incluye³⁹:

1. Mujeres mayores de 45 y hombres mayores de 55 años.
2. Menopausia temprana.
3. Antecedentes familiares de Osteoporosis.
4. Uso prolongado de Corticoides.
5. Osteopenia a la Radiología.
6. Enfermedades Tiroideas o Paratiroideas.
7. Hábito tabáquico y/o baja ingesta de calcio.
8. Talla baja y mal nutrición.
9. Fractura por traumatismo menor.
10. Patologías como Insuficiencia Renal o Hepática Crónica.
11. Niños con alteraciones óseas metabólicas, desnutridos.

Seguimiento de la osteoporosis.

El seguimiento, debe realizarse con intervalos no superiores a un año, siempre y cuando se haya detectado la existencia de osteoporosis.

            Cuando se pueden emplear diversos tratamientos para una misma enfermedad, es que los medicamentos empleados no son suficientemente efectivos y por eso, para finalizar, queremos deciros, que no se ha encontrado aún el tratamiento ideal y por ello se sigue investigando. Vamos ahora a mostraros las líneas de investigación que se están realizando.

NUEVOS MEDICAMENTOS PARA LA OSTEOPOROSIS.

1.      Entre  los Moduladores de los Receptores de Estrógenos, aprobados en la Comunidad Europea, pero no aprobado por la FDA en América, se encuentra el Bazedoxifene^40-41-42 y el Lasofoxifene^43-45, que tienen igual o superior eficacia que los bifosfonatos.  

2.      Osteoprotegerin. Previene la actuación de los osteoclastos, uniéndose al RANKL, factor segregado por las células osteoblásticas, produce así mismo apoptosis (muerte) de osteoclastos, células óseas encargadas de la resorción de calcio y por tanto destrucción de hueso^46-47. Pero, aún se encuentra en fase clínica 1. De modo que hay que esperar resultados.

3.      El no receptor de tirosina quinasa c-Src, juega un importante papel en la  resorción ósea osteoclástica. Existe estudios preliminares con inhibidores de la quinasa c-Src, que muestran la inhibición de la resorción ósea in vitro (estudios de laboratorio sobre células óseas). El Saracatinib, es un nuevo inhibidor, utilizado por vía oral, del que existen estudios de doble ciego, que demuestran su poder de inhibición de los osteoclastos y por tanto, mejoran la densidad ósea⁴⁸.

4.      El avβ₃ integrin receptor o vitronectin receptor, se encuentra presente en la superficie de los osteoclastos y es necesario para la unión de los osteoclastos con la matrix proteica del hueso. Estudios preliminares in vitro, sugieren que neutralizando los anticuerpos avβ₃, disminuye la fijación de los osteoclastos y por tanto, la resorción ósea⁴⁹.

5.      Inhibidores de la catepsina K. Estudios clínicos con estos inbidores denominados odanacatib⁵⁰ and balicatib⁵¹, han mostrado una reducción de la resorción del hueso y por tanto, un aumento de la densidad ósea, comprobándose así mismo una disminución en las fracturas ocasionadas por la osteoporosis.

6.      Chloride Chnanel Inhibitor (Inhibidores de la cadena del Cloro).

La actividad de la cadena del cloro (CIC-7), es esencial para la función osteoclástica. Consecuentemente, la inhibición de esta cadena, previene la resorción del hueso. En un estudio realizado con un inhibidor denominado NS3736, se obtiene una disminución de la resorción del calcio producida por los osteoclastos, sin afectar la formación de hueso, lo que sugiere que estos inhibidores serán una fuerte promesa para el tratamiento de la osteoporosis^53-54.

7.      Nitratos.

Un aumento de la función osteoblástica y una disminución del desarrollo y función de los osteoclastos, ha sido estudiada in vitro. Dosis bajas de isosorbide mononitrato, actúan como un dador de óxido nítrico (NO) y muestran una disminución de los marcadores de la resorción y un aumento de los marcadores de la formación ósea en mujeres postmenopausicas. Otro estudio con un fármaco similar, indica una menor incidencia de fracturas. Por tanto diversos fármacos dadores de óxido nítrico (NO), pueden ser efectivos en el tratamiento de la osteoporosis. El efecto, es similar al alcanzado con alendronato, siendo por tanto una alternativa segura, para el tratamiento de la osteoporosis^55-56.

8.      Terapias relacionadas con péptidos de parathormona (PTH).

Ya hemos visto los efectos beneficiosos de la Teriparatida, pues bien, se están investigando otras alternativas con la administración transdermica o nasal, de otros PTH, con efectos anabólicos sobre el sistema esquelético. En Estados Unidos, La FDA, solo tiene aprobado un agente anabólico del hueso para el tratamiento de la osteoporosis, es la PTH 1-34 o teriparatide. No obstante, en Europa está aprobada la PTH 1-84 y también han demostrado un aumento de la densidad en las vertebras, la PTHrP 1-36 y la PTHrP 1-34, existen otros muchos análogos que se están investigando y que tienen un potencial anabólico para la osteoporosis^{57- 58}.

9.      Anticuerpos anti-esclerotina.

La osteoporosis postmenopausica, se caracteriza por una resorción ósea, superior a la formación. La esclerotina, es un inhibidor de los osteoblastos, es decir es un inhibidor de la formación de hueso. Por tanto los inhibidores de esta esclerotina, deben dar lugar a la formación de hueso. Romosozumab, es el  primer  anticuerpo monoclonal anti-esclerotina, tiene propiedades osteoanabólicas y blosozumab, otro anticuerpo anti-esclerotina en investigación, también tiene propiedades osteoanabólicas. Ya se encuentran estas sustancias en una fase III, para determinar su eficacia y su seguridad. Resultados de una fase clínica I, han sido publicados recientemente con blosozumab, siendo considerado un prometedor agente para el tratamiento de la osteoporosis^59-60 .

10.   Dickkopf-1 (Dkk-1) inhibiton.

Otro receptor estudiado el DKK-1 que interviene en la blastogénesis, se está estudiando en monos ovariectomizados y los resultados, parecen ser prometedores^61-62.

11.  ESTATINAS

     Las estatinas, son un grupo de medicamentos muy utilizados en las                hiperlipemias (elevación de colesterol y triglicéridos) y se ha comprobado que con su uso, mejora la osteoporosis. El problema, es, que para que esto ocurra, se tienen que elevar las dosis de estos medicamentos, con la aparición de los efectos secundarios. Para obviar este inconveniente, se recurre a la asociación con tocotrienoles, uno de cuyos representantes, es la vitamina E, comprobando que esta asociación disminuye la osteoporosis^63-64.

12.  Matrix extracellular phosphoglycoprotein (MEPE) fragments

El MEPE, es altamente expresado en los osteoblastos diferenciados y en los osteocitos. Actúa como un inhibidor endógeno de la mineralización ósea. Por tanto, la supresión del Gen MEPE en ratones, conduce a un aumento en el número y actividad de los osteoblastos. Sin embargo, un fragmento de MEPE, el MEPE 242-264, estimula la formación del hueso, y la cicatrización de las fracturas⁶⁵. 

13.   AGONISTAS DEL CANNABIS.

Los endocannaboides y sus receptores, parecen jugar un papel en la regulación de los osteoblastos y la formación de hueso. El cannaboide CB ½ agonista CP 55,940 y el cannaboide CB 2 selectivo agonista HU 380, han mostrado estimulación y temprana diferenciación de los precursores de osteoblastos y la formación de nódulos óseos en cultivos de osteoblastos in vitro. No obstante su papel en el tratamiento de la osteoporosis se decidirá tras estudios clínicos^66-67.

 

BUENO, AÚN SE TIENE QUE ESCRIBIR MUCHO SOBRE LA OSTEOPOROSIS, realmente la osteoporosis, es consecuencia del envejecimiento, el hueso, a medida que vamos avanzando en edad, va perdiendo osteoblastos (células formadoras de hueso) y ganando osteoclastos (células destructoras de hueso), por tanto, el hueso de un joven es duro y denso con abundancia de calcio y otros minerales, el hueso de un viejo, es más esponjoso y frágil, con poca cantidad de calcio y otros minerales, por tanto se fractura con un traumatismo más pequeño. Si hablamos de osteoporosis es porque el hueso de esa persona, contiene menos calcio y es más frágil de lo que le correspondería por su edad. En realidad el tratamiento correcto, sería el de poder formar osteoblastos y disminuir osteoclastos, de modo que se mantuviera el equilibrio que se mantiene en el hueso de una persona joven. Por el momento, esto no es posible y el tratamiento se basa en la administración de algunos de los fármacos reseñados y sobre todo, realizar ejercicio físico, evitando una vida sedentaria, tomar el sol o en su defecto tomar alimentos ricos en vitamina D y en calcio y eso es todo. Pero la investigación debe continuar, que es cara, bien, pero cuando se obtienen resultados, se amortiza todo el gasto efectuado.

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