La incidencia de la hepatitis C en España, está
comprendida entre el 1,6 y el 2,6 % de la población y se calcula que el número
de personas que portan el VHC está comprendido entre las 480.000 y las 760.000,
aunque en los últimos años este número ha podido llegar a las 900.000, debido a
la gran cantidad de emigrantes, procedentes de países del tercer mundo con
endemia elevada. Pero debemos pensar en un grave problema, solo el 10% de la
población sabe que tiene este virus y ¿sabéis porqué?, pues porque la
enfermedad es silente en la mayoría de los casos, es decir no produce síntomas.
Ya hemos señalado que la enfermedad es silente, miren yo he podido seguir a personas durante
cuarenta años y muchas de ellas no han presentado ningún tipo de síntomas, lo
que no quiere decir que la enfermedad no vaya cursando de forma silenciosa y
desemboque finalmente en una cirrosis o en un cáncer hepático.
En los primeros años de mi ejercicio de la medicina, no
existía ni siquiera un marcador para reconocer a la hepatitis C y la llamábamos
no A, no B, más tarde sí pudimos identificar al virus e incluso saber la carga
viral de cada paciente. Actualmente, sabemos mucho más, sabemos que existen 6
genotipos y que la infección se cronífica en el 60 a 80% de los casos. Entre el
15 y el 45 % de las personas infectadas, eliminan la infección mediante una
respuesta inmunitaria fuerte, sin necesidad de tratamiento, es decir se “curan
solas” pero quedan de forma permanente anticuerpos de VHC, pero no el RNA-VHC10, que es el que traduce la
presencia del virus. Por eso los test virológicos para su detección,
comprenden: estudio de anticuerpos para VHC, detección del VHC-RNA, la carga
viral y el genotipo. El genotipo y la carga viral no tienen efecto sobre la
progresión de la fibrosis, pero sí lo son, la edad, género femenino, alcohol,
co-infección con VIH, actividad necroinflamatoria, esteatosis y factores
metabólicos11.
No vamos a señalar aquí las pautas de valoración de los
enfermos antes de recibir tratamiento, pero si saber que antes de instaurarlo
hay que saber el grado de fibrosis y dependiendo de ello se instaura o no el
tratamiento. El que quiera más información sobre estadios de fibrosis y forma
de detectarla (mediante biopsia o test sanguíneos) y esté preparado cientificamente para ello,
puede consultar la bibliografía6.
De todas formas, pienso que en el futuro, todos los enfermos en los que se
detecte el VHC, deberán recibir tratamiento. Trás su detección, habrá que realizar los test de
fibrosis si está presente se instaurará tratamiento y si es 0, debemos esperar
entre tres y seis meses por si cursa a la curación. Si a los seis meses
seguimos detectando VHC, se instaurará tratamiento, ¿porqué esperar más tiempo
a que comience la fibrosis, si podemos erradicar el virus y con él, el peligro de transmisión del mismo?. Esta es mi manera de
pensar, quizá existan criterios en contra, pero con los nuevos medicamentos es
mejor erradicar lo antes posible. Al principio, la cantidad de enfermos a
tratar será muy elevada, pero poco a poco, irá disminuyendo, ya que cada día
será menor el número de personas con VHC.
Pero cuál es la primera medida a adoptar, sabiendo que la
mayoría de los enfermos no presentan síntomas, pues la primera medida, será
detectar que personas portan VHC y para ello debemos realizar estudio de
anticuerpos de VHC en los siguientes grupos de la población.
·
Consumidores de drogas inyectables.
·
Los receptores de productos sanguíneos
infectados y los pacientes sometidos a intervenciones invasivas en centros
sanitarios cuyas prácticas de control de la infección, son inapropiadas.
·
Niños nacidos de madres infectadas con
el VHC.
·
Personas infectadas con el VIH.
·
Personas que han utilizado medicamentos
vía intranasal.
·
Personas cuyas parejas sexuales están
infectadas con el VHC.
·
Personas que hayan tenido tatuajes o
perforaciones ornamentales (piercings).
·
Personas con elevación de transaminasas
en análisis rutinarios.
En lo que se refiere al tratamiento, tenemos que decir
que el tratamiento clásico desde hace
años, era la combinación de Ribavirina + Interferón penigelado. Este
tratamiento era efectivo en el 50% de las personas y daba lugar a efectos
secundarios importantes, el más frecuente de los cuales se manifiesta en forma
de cuadro pseudogripal. Es por ello que se ha continuado la investigación para encontrar fármacos más efectivos y con
menos efectos secundarios. Últimamente han aparecido diversos fármacos y se
esperan muchos más, que cumplen estas premisas. Con su aparición ha comenzado
la controversia. Por un lado el Ministerio de Sanidad crea una comisión de
expertos para determinar a qué enfermos se les deben administrar los nuevos
medicamentos y a cuáles no y por otro lado un gran grupo de enfermos se
manifiesta en la calle, para que todos los enfermos con HCV (virus hepatitis
C), sean tratados con estos medicamentos y yo me pregunto, quien debe indicar y
dirigir el uso de los fármacos, el médico ¿verdad?, pues eso debe ocurrir, los
médicos, siguiendo un protocolo establecido, deben indicar el tratamiento
adecuado en cada enfermo. Los enfermos deben admitir el tratamiento que se les
indica y el Ministerio, debe dar orden para comercializar aquellos productos
que hayan demostrado su efectividad y hayan sido admitidos por la FDA en
Estados Unidos o por la Agencia Europea del Medicamento (EMA), en la Comunidad Económica Europea. El
Boceprevir y el Telaprivir, han sido ya admitidos, pues dejen a los Médicos
trabajar y no creen discusiones políticas y confusión. Yo os voy a decir algo
sobre los medicamentos que pueden ser utilizados en la Hepatitis C.
1. Simeprevir4-12
con los siguientes nombres comerciales: Olysio, Galexos y Sovriad. Su
administración se realiza por vía oral en forma de comprimidos. Tiene una
potente actividad antiviral frente a todos los genotipos del HCV(virus
hepatitis C), excepto el genotipo 3. El tratamiento con Simeprevir + peginterferon-α/ribavirina
obtiene un resultado positivo entre el 79 y el 89% en personas con HVC genotipo
1. En pacientes sin fibrosis y con respuestas nulas anteriores y en no tratados
con fibrosis con fibrosis severa el tratamiento con simeprevir+sofosbuvir el
resultado fue positivo en el 92% de los casos y en aquellos con genotipo 4, el
resultado positivo se obtuvo en un porcentaje comprendido entre el 40 y el
83,87% de los casos.
En conclusión. El simeprevir es un medicamento eficaz y generalmente bien
tolerado en personas con HVC, genotipos 1 y 4. Son necesarios estudios más
prolongados para admitir su eficacia a largo plazo.
2. Boceprevir
y Telaprevir5- 6-7-8-9,
tienen una buena eficacia frente al genotipo 1, sin embargo aún existe falta de
experiencia para poder saber la duración del tratamiento y su uso en enfermos
trasplantados y pacientes coinfectados con el virus VIH, es necesario realizar
más estudios, para aclarar estas limitaciones. El 75% de las personas
infectadas por el VHC, pertenecen al genotipo 1 y el porcentaje de infección en
los países desarrollados, está comprendido entre el 1,5 y el 3%. Más arriba,
deciamos que el tratamiento actual se realiza con interferon
pelagilado+ribavirina y su eficacia se fija en el 50% de éxitos, si a ese tratamiento
añadimos Boceprevir o Telaprevir, el éxito alcanzado en enfermos con genotipo
1, puede llegar al 75% y en aquellos enfermos en los que haya fracasado el
tratamiento con interferon pelagilado+ribavirina, si añadimos uno de los dos
medicamentos citados podemos obtener resultados positivos en el 50% de los
casos.
Ninguno de los dos medicamentos citados obtiene resultados positivos en
enfermos con VHC de genotipo diferente al 1 y además su uso, puede ocasionar
mutaciones virales, que lo hagan resistente a estos medicamentos. Además su uso
determina efectos secundarios, en especial alteraciones en la piel, anemia o
disgeusia (alteración del sabor de los alimentos, que en algún caso, puede ser
repulsivo).
Por tanto, podemos decir que
efectivamente, el resultado puede ser mayor con la introducción de estos
medicamentos, pero tenemos que saber que existen más de 30 medicamentos en
estudio, en fase II o III que pueden ser más efectivos que los dos que hemos
citado y puede ocurrir, que si los utilizamos, puede ocurrir que se presenten
resistencias cruzadas.
En paciente Monoinfectados, las indicaciones
para el uso de estos medicamentos en enfermos monoinfectados (infectados solo
por VHC y no por el VIH) ha sido
valorado por una comisión de expertos nominada por el Ministerio de Sanidad. En
esta valoración se indican los casos en los que debe indicarse la triple
terapia con interferon peligelado+ribavirina+ Boceprevir o Telaprevir. Este
informe debe ser enviado a todos los servicios de Digestivo encargados del
tratamiento de este tipo de enfermos y naturalmente supongo que ya lo habrán
realizado.
Los enfermos deben por tanto confiar en
que sus médicos realizan la mejor praxis posible y no pensar en que el médico
se deja presionar por órdenes ministeriales. Deben confiar en que si los
médicos reciben órdenes que no estén de acuerdo con una buena praxis, serán
ellos/as los que se manifestarán para rechazar esas órdenes.
3. Sofosbuvir13 otro medicamento que
demuestra su eficacia incluso en aquellas personas co-infectadas con HIV.
Creo
que existen más de treinta nuevos medicamentos en investigación que serán
efectivos para erradicar el VHC, es por eso que lo laboratorios marcan precios
muy elevados, ya que antes de que obtengan beneficios, habrá otro fármaco en el
mercado.
BIBLIOGRAFÍA.
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