CANCER Y FIBRA ALIMENTARIA

CÁNCER Y FIBRA ALIMENTARIA,

           

            En principio, tenemos que definir bien el concepto de fibra alimentaria, creo que hay muchas personas, que no saben lo que es y hay que aclararlo. En mis tiempos de estudiante, no se hablaba de la fibra, yo al menos no sabía lo que era, más tarde fui profundizando en el estudio de la gastroenterología (Medicina del aparato Digestivo) y me introduje en el conocimiento de la fibra de la mano de los Profesores Pedro Pons et al. (España) y Bockus et al. (Pennsylvania, EEUU), en aquel entonces, hablábamos de dieta con muchos residuos y la empleábamos en el tratamiento del estreñimiento crónico. Poco después, comienza a relacionarse el cáncer con la alimentación y aparecen en la bibliografía médica muchos estudios relacionando el cáncer, sobre todo de colon y recto, con la toma de determinados alimentos. Los estudios sobre la fibra, fueron numerosísimos y la conclusión  que teníamos  era la de ser beneficiosa para la prevención del cáncer de colon. Pero no adelantemos acontecimientos y vayamos por pasos, porque la polémica está servida.

                   En la década de los años 60 del siglo pasado, se hablaba de la fibra como cosa accesoria, la mayoría de los médicos, confundíamos la fibra con los residuos no absorbibles, de modo que en esos años, advertíamos a los enfermos con diverticulosis, que evitaran tragarse las semillas de uvas, naranjas, limones, y todos los alimentos que tuviesen pepitas o binzas. ¿No sabéis lo que son las binzas?, bueno, yo tampoco lo sabía, pero esa palabra, me la enseñó una mujer murciana, de la que estuve y estoy profundamente enamorado, pero, que el destino me arrebató, precisamente por complicaciones postoperatorias de un cáncer de colon. Que soy un “cursi”, pues lo soy, aunque yo no sé, si amar y manifestarlo, es de personas “cursi”, aunque tengan como yo 74 años.  A lo que vamos, es que ella,  me enseñó, que binza en Murcia, se les llama a las pepitas del tomate y pimiento (buscadlo en el diccionario, que lo encontraréis) y les decíamos a nuestros enfermos con divertículos,  que procuraran no tragarlas, porque una pepita de esas, se podía introducir en un divertículo y atrancarlo, con la consiguiente infección del mismo.

            Aquí, conviene hacerse la siguiente pregunta:

            ¿Qué es la fibra?

            Podemos definirla, como la parte de los alimentos vegetales que no se absorbe en el intestino delgado y que experimentan una gran fermentación en el intestino grueso. Según esta definición, no es un nutriente, porque prácticamente no se absorbe, aunque desempeña funciones importantes, por ejemplo: activa el peristaltismo intestinal (contracciones del intestino), retiene agua y modifica la flora intestinal, la cual a su vez, fermenta parcialmente a la fibra y la descompone por un lado en hidrógeno, dióxido de carbono y metano y por otro en ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato), atención a éste último, porque muchos autores, le atribuyen el poder preventivo en el cáncer de colon.

            Las fibras son polisacáridos, ¿os acordáis cuando hablábamos de los azúcares?,  los dividíamos, en monosacáridos (un solo azúcar, como la glucosa, fructosa, etc.) disacáridos (formados por dos azúcares, como la sacarosa (glucosa+ fructosa..) y polisacáridos (formados por grandes cadenas de monosacáridos), estos últimos se dividen en dos grupos:

1.      polisacáridos de reserva, que se almacenan en los tejidos animales en forma de glucógeno, proporcionando energía al organismo al metabolizarse en glucosa. En el caso de los vegetales los polisacáridos, se almacenan en forma de almidón.

2.       polisacáridos estructurales, que forman la estructura de los vegetales (vamos, como si fueran el esqueleto), el más importante de ellos, es la celulosa. Pues bien, estos polisacáridos estructurales son la parte más abundante de la fibra.

Creo, que debemos profundizar algo más en el estudio de la fibra y decir, que normalmente, la dividimos en otros dos grandes grupos:

·         Fibra insoluble: que por su insolubilidad, retiene poco agua y además resiste la acción de la flora microbiana (microbios del intestino, especialmente del colon).  Son fibras poco fermentables y los ejemplos más representativos, son: la celulosa, hemicelulosa, lignina y un tipo de almidón  insoluble (el almidón normal,  se puede disolver en agua, este como decimos es insoluble en ella). Esta fibra, la encontramos en cereales enteros (trigo, cebada, avena, arroz, centeno, maíz…) y en harinas integrales de los mismos, pero las harinas, habituales para hacer pan blanco, normalmente han pasado por el tamiz, para quitar la cascarilla y saben,  esto, en teoría es perjudicial, porque le quitamos la mayor parte de la fibra y en algunos casos, como el arroz, se pierde la vitamina B₁ que se encuentra en ella. Bueno, esto son divagaciones, lo que quiero deciros, es que la cascarilla de los cereales es importante y no solo por la fibra.

       Además de en los cereales, la fibra insoluble, se encuentra en guisantes, coles, manzanas, cítricos, frutos secos, patatas, habichuelas verdes, espinacas, acelgas, alcachofas  y en otras frutas y verduras, sobre todo si las tomamos con piel. Por ello para tomarlas, sería interesante lavarlas y no pelarlas, lo que ocurre, es que a las frutas y verduras, les añaden tantos herbicidas e insecticidas, que si os digo que las toméis con su piel, podría estar cometiendo un error, porque por mucho que se laven, no les vamos a poder quitar todos los restos de esas sustancias, que aunque permitidas, no nos fiamos nada de ellas.

En mis tiempos de ejercicio de la medicina, empleaba con frecuencia el salvado de trigo, era una buena indicación para el estreñimiento, ya que aumenta el volumen de las heces y las ablanda. También utilizaba algún tipo de algas marinas con alto contenido en fibra, como el agar-agar.

Fibra soluble: se encuentra en legumbres, cereales y muchas frutas. Sus componentes, captan mucha agua y es muy fermentable. En este mecanismo,  interviene la flora intestinal, formando gran cantidad de gases, ya lo hemos dicho más arriba, se forma hidrogeno, dióxido de carbono y metano. Ya sabéis que el dióxido de carbono (anhídrido carbónico), es un gas de efecto invernadero, pero el metano, también lo es y además su efecto invernadero es 20 veces mayor que el del CO₂. Hasta tal punto esto es así, que algunos científicos, achacan parte del cambio climático, a los “pedos” (perdón) de las vacas, que están cargados de metano, porque su alimentación (piensos y hierba), contiene mucha fibra. Pero otra vez vuelvo a divagar. Sigamos con la fibra soluble. En ella podemos incluir a varias sustancias como:

a.                           La pectina: que al solubilizarse en agua, forma una especie de gel. Se encuentra en manzanas, cítricos, higos, plátanos, zanahorias, berenjenas, calabaza y otras frutas y verduras.

b.                          Los mucilagos: de naturaleza viscosa, se encuentran por ejemplo en judías verdes, el agar agar (el alga que yo utilizaba), el higo, etc.

c.                           Las gomas: las más conocidas son la goma guar y la arábiga que se utilizan en industria alimentaria y no alimentaria, la última, la  utilizabamos como pegamento en mis tiempos, pero también se utilizaba en fabricación de caramelos y como espesante de otros alimentos y piensos.

d.                          Inulina: polisacárido formado por numerosas cadenas de fructosa y que se encuentra en cebolla, ajo, alcachofa, espárragos, puerros, etc.

La dosis diaria recomendada (RDA) de fibra ha sido establecida por la American Dietetic Association (ADA) entre 20 y 35 gramos diarios, otras asociaciones indican cifras parecidas, entre 25 y 30 g/día. Con una proporción aproximada de 3/1, entre insoluble y soluble. La OMS, recomienda no bajar de los 22 gramos al día^1-2-3.

            Como efectos adversos, solo podemos destacar el meteorismo (aumento de gases intestinales), ya que aumenta con la fermentación de la fibra, sobre la que actúa   la flora intestinal. Esto, es un efecto menor, pero a veces nos ha llevado a  suprimirla por las molestias que aparecen: hinchazón abdominal, ruido de tripas, opresión diafragmática e incluso dolor.

 Indicaciones clínicas de la fibra:

1.      Estreñimiento: Es una indicación de los dos tipos de fibra mencionados, ya que facilita la velocidad del tránsito intestinal, retiene gran cantidad de agua, por lo que las heces se hacen más blandas y como al mismo tiempo aumenta la cantidad de residuos (porque la mayor parte de la fibra no se absorbe), se facilita la evacuación. Si además ingerimos una buena cantidad de líquidos, las cosas, funcionan mejor.

2.      Obesidad: Una dieta rica en fibras, posee menos cantidad de calorías en relación al volumen que una dieta normal, provoca una sensación de saciedad más temprana y al retener parte de los azúcares y de las grasas, disminuye el aporte calórico final.

3.      Hipercolesterinemia: La fibra puede actuar por tres mecanismos diferentes:

a.                            Como agente secuestrador de las sales biliares, lo que hace disminuir la absorción de las grasas.

b.                            Los alimentos que la contienen suelen tener un índice glucémico bajo, por lo que se retarda la absorción de los hidratos de carbono.

c.                            Producen aumento de AGCC (ácidos grasos de cadena corta) con lo que se reduce la síntesis de colesterol.

4.      Diabetes: Los alimentos que la contienen, sobre todo la insoluble, hacen bajar el índice glucémico. Un ejemplo las baguettes, que son de harina tamizada, tienen un índice glucémico de 95, mientras que el pan integral, es de 51. Las personas con diabetes tipo 2, se benefician de los alimentos ricos en fibra.

5.      Diverticulosis de colon: Es difícil explicar los que es una diverticulosis, una imagen, valdría más que mil palabras. Pero podría deciros que son pequeñas bolsitas que aparecen en el colon, como consecuencia de relajarse su pared en algunos puntos. Igual que la botana de un globo al hincharse, pero que en lugar de explotar se va formando la bolsita. A veces se forman cientos de ellas, más frecuentemente en una zona del colon izquierdo que llamamos sigma. Normalmente no presenta síntomas, pero cuando se infecta alguno de los divertículos, puede perforarse y dar lugar a una peritonitis.

      Con el objeto de regularizar la motilidad intestinal y prevenir la formación de  diverticulos, se aconseja la toma de fibra, también se aconseja para prevenir los cuadros de diverticulítis. Pero la verdad, este hecho está muy controvertido, existiendo estudios que niegan su efectividad^4-5-6 y otros, que la afirman, aunque estos últimos reconocen que son necesarios estudios más con mayores evidencias^7-8-9.

         Mis largos años de experiencia, me llevan a deciros, que el factor de mayor riesgo para presentar diverticulosis, es la edad, de modo que a los 60 años, el 30 o 40% de las personas los tienen y la toma de fibra puede que disminuya la aparición de divertículos, no olvidemos que la fibra mejora el estreñimiento (causa de mayor presión en el colon) y cambia la flora microbiana. Yo diría que el tomar fibra en este caso tiene sus ventajas.

6.      Otras enfermedades que pueden beneficiarse de su uso, son: arteriosclerosis, enfermedad coronaria y cáncer de colon, pero de éste, vamos a hablar extensamente.

CÁNCER DE COLON Y RECTO: En lo que concierne al cáncer de colon/recto en relación con la fibra, existe una larga polémica:

Todo comenzó en 1971, cuando Denis Burkitt, lanzó una teoría, en la que decía, que una disminución en la ingesta de fibra, era un factor etiológico (una causa) del cáncer de colon. Esta teoría, se basaba en el hecho de que en la población africana, con alta ingesta de fibra y baja en hidratos de carbono refinados, el cáncer de colon era raro, mientras que en poblaciones occidentales avanzadas, en las que ocurría lo contrario, la incidencia de cáncer de colon era muy elevada.

Pues aquí, se inició la polémica, las publicaciones, que fueron apareciendo, se contradecían unas a otras y vamos a ver, qué ha pasado con estas teorías hasta el momento actual.

          Por ejemplo, en respuesta a la teoría de Burkitt, O’Keefe et al., lanzaron otra respuesta bien fundamentada, al considerar, que esta menor incidencia, no puede ser explicada por los factores protectores de la fibra y otras sustancias, como la vitamina C, A, ácido fólico y calcio. Pero sí puede estar influenciada por la ausencia de factores agresivos, como la ingesta de un exceso de proteínas y grasas (como ocurre en el mundo occidental), que ocasionan diferencias de la fermentación bacteriana en colon y provocan la aparición de carcinógenos en el mismo. Además, la presencia de sustancias potencialmente carcinogenéticas (herbicidas, plaguicidas, conservantes, desinsectantes, etc.) es mucho más abundante en los países desarrollados que en los del tercer mundo⁷³.

          Las cinco tendencias, que aparecen en la bibliografía, son:

          1ª.  Una dieta pobre en fibra es un factor de riesgo, para la aparición del cáncer de colon y una alta ingesta, puede tener efecto protector ^{10- 32-35-37-43-59}

         

                        

          2ª. La deficiencia en la toma de fibra, no señala evidencias de que sea un factor de riesgo para la aparición del cáncer de colon^11-31.

          3ª. Ninguna de las dos anteriores, lleva razón. Todo depende del tipo de fibra que tomemos, ya que unas exhiben factores protectores, mientras que otras claramente desarrollan el refuerzo del tumor^{12-18-21-22-26-34}. Así que la  ingesta de fibra insoluble (celulosa, lignina, cereales en grano) lleva aparejado un menor riesgo de cáncer de colon^39-40-41, mientras que la ingesta de fibra soluble (algunos vegetales y frutas),  no  tienen efecto protector e incluso puede estimular la carcinogénesis^{21-22- 30}. Esto es lo que también concluyen  McKeown-Eyssen y Bright-See, quienes afirman, que la única fibra que disminuye la mortalidad por cáncer de colon, es la de los cereales¹⁴. Sin embargo, en esto existe mucha polémica, porque alguna publicación, dice que el guar y la pectina que son fibras solubles, tienen un efecto protector mayor, que el salvado de trigo³⁶, por el contrario, otros opinan, que el guar y el salvado de avena o de maíz,  forman una menor cantidad de butirato (sustancia que se forma en el intestino por fermentación de la fibra y que protege contra el cáncer de colon, como luego veremos), que el trigo y por tanto tienen menos efecto protector que este. ^33-38-68-72.

          Pero seguimos queriendo confundiros, (como me ha ocurrido a mí), Según Hill, (que realizó una revisión de muchos estudios, procedentes de Europa, América y Australia), la fibra de cereales y verduras, es altamente protectora, la de fruta es neutra y la de algunos tubérculos, puede promover el cáncer⁶¹, mientras que Le Marchand, dice que la fibra de cereales y fruta no tiene efecto, mientras otros tipos de fibra sí la tienen⁶⁵ y un tercero en discordia, concluye diciendo, que los cereales como fuente de fibra, no tienen efectos protectores, pero que las personas que consumen pocas frutas y verduras tienen un riesgo aumentado⁷⁹.

          Llegados a este punto, tenía tal lio, que quise tirar la toalla y abandonar el estudio, pero la curiosidad de ver el final, me llevó a continuarlo.

          4ª. La fibra ejerce un efecto protector, frente al efecto carcinógeno de las grasas saturadas y las carnes rojas^{15-23-29-51-56-71-76-86}, pero para que se ejerza esa acción, son necesarios al menos 20 gramos/día de fibra ^26-70, como ya hemos indicado más arriba, al hablar de la dosis diaria recomendada (RDA). O sea, que en principio si queremos obtener unos buenos resultados en la prevención del cáncer de colon, debemos tomar pocas grasas y carnes rojas y más fibra.

          5ª. La fibra no constituye ningún factor de protección, para el cáncer de colon/recto⁴⁸ o puede actuar, no por sí misma, sino favoreciendo la acción de otras sustancias anticarcinógenas de los alimentos²⁵

          En lo que respecta al mecanismo de acción de la fibra, son muchas las evidencias que sugieren, que los ácidos biliares, pueden estar implicados en la aparición del cáncer de colon y que la fibra, disminuye su excresión y los convierte en ácidos grasos de cadena corta.  Precisamente, la población con alto grado de desarrollar cáncer colorectal, tiene  un aumento de la excreción de ácidos biliares y una flora bacteriana intestinal modificada.  Esto ocurre por ejemplo, cuando se toman gran cantidad de grasas y proteínas animales. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo, algunos estudios epidemiológicos de casos y controles, entre personas normales y personas con cáncer de colon, no han podido demostrar diferencias en la composición de sus heces¹⁷. Otros trabajos, comprueban que las heces de personas a las que se administra fibra (trigo entero y/o pan de centeno), modifican la flora intestinal y disminuyen el contenido de ácidos biliares²⁴, es más, algunos indican que los ácidos biliares, pueden producir daños en el ADN, daños que pueden ser prevenidos, si se ha tomado antes fibra, concretamente celulosa²⁸.  

          Pero este no es el único mecanismo de acción, la fermentación de la fibra, produce ácidos biliares volátiles, que in vitro (estudios de laboratorio en células), han demostrado tener capacidad antitumoral, además, disminuyen el pH, que a su vez se traduce en modificación de la flora intestinal. De modo que no podemos identificar un solo mecanismo por el que la fibra inhiba o prevenga la carcinogénesis, los mecanismos son múltiples y se requieren más investigaciones^18-19.

          Con el transcurrir del tiempo, aparecen nuevos estudios y se añaden nuevos mecanismos de acción, uno de ellos, es la formación de ácido butírico o butirato,  que puede proteger a las células del colon de cambios displásicos (las células se van diferenciando de las normales, primer paso para la malignización)²⁰, al ingerir menos fibra, se forma menos butirato y por tanto el poder antineoplásico disminuye y la incidencia de cáncer de colon aumenta. Sin embargo, Sakamoto del Departamento de Higiene de la Universidad de Japón, pone en duda, que el butirato inhiba la carcinogénesis, al menos eso dedujo de su estudio en ratas⁵⁵.  

          Otro mecanismo, que se sugiere, es, que la activación de algunos pro-carcinógenos, puede ser mediatizada enzimáticamente y que estas enzimas pueden ser incrementadas por las grasas e inhibidas por ciertos tipos de fibra. Esto se ha comprobado en algunos extractos de heces que contienen sustancias mutagénicas²⁷.

          Finalmente, se habla como mecanismo de acción  de ciertos tipos de fibra insoluble (celulosa, cebada y lignina),  la reducción en la formación de 1-2 dimethylhydrazina, que es una sustancia, que induce cáncer de colon ^39-40-41.

          Ya hemos visto los diversos mecanismos de acción de la fibra en la prevención del cáncer de colon, que a modo de resumen, podemos enumerar: disminución de la excreción de ácidos biliares, modificación de la flora intestinal, mutagenicidad del contenido intestinal, modificación del pH intestinal, alteraciones celulares de la mucosa del colon, efecto protector contra carcinógenos intestinales, retención de agua (que diluye los posibles carcinógenos) y el más citado, formación de butirato sódico. Pues bien, la mayoría de los autores, se inclinan, a que el mecanismo de acción por el que se ejercen efectos preventivos sobre el cáncer en humanos, no es único, sino múltiple, de ahí, las diferencias que pueden existir entre distintas publicaciones^{36-42-45-47-58-60-62-63-66-67-75-78-88}.

            Si los estudios en humanos hubiesen sido como los estudios in vitro (en células cultivadas en laboratorio) y en animales, no tendríamos problemas, casi todos los que he revisado, conceden a la fibra en general un papel protector para el cáncer de colon^{44-46-49-50-51-53-54-57-64}, solo encontré alguno que decía, que es cierto, confiere protección, pero es distinta, según región de colon y tipo de fibra⁵².           

            Pero tenemos la desgracia, que al realizar estudios sobre humanos, los resultados, son discordantes, por eso, cuando encuentro alguno, que puede tener gran relevancia, lo hago resaltar, porque pudiera que él resolviera las dudas, pero veréis lo que pasa:

            Es necesario, por su importancia, resaltar un estudio prospectivo EPIC  (realizado por 10 países europeos desde los años 1992 a 1998 y en el que fueron examinadas 519,978 personas, entre 25 y 78 años, y fueron diagnósticados 1065 casos de cáncer de colon), las conclusiones, fueron las siguientes: La cantidad de fibra tomada con los alimentos, está inversamente relacionada con la incidencia de cáncer de colon (es decir a menor ingesta de fibra, mayor la incidencia de este tipo de cáncer). En poblaciones con baja ingesta de fibra, podríamos disminuir el riesgo de cáncer de colon en un 40%, si duplicamos la toma total de fibra de los alimentos⁸⁴.

          Tambien debemos resaltar, que en un programa de detección precoz de cáncer de colon distal, realizado por el National Cancer Institute de USA, se compara la cantidad de fibra tomada por 33,971 participantes con sigmoidoscopia negativa para pólipos, con 3,591 casos con al menos un pólipo adenomatoso y los resultados confirman, que la fibra, particularmente de cereales y frutas, se asocia con un menor riesgo de adenomas distales de colon (aunque no de recto)⁸⁵ y que en un estudio prospectivo llevado a cabo sobre 61,433 personas  en Suecia, se indica que una alta ingesta de cereales integrales, determina una disminución en el número de cáncer de colon en mujeres⁸⁹.  

          Naturalmente, creía haber encontrado el buen camino, pero no fue así, pronto aparecen las contradicciones:

          1. En una revisión llevada a cabo por Whiteley en USA, se dice, que muchos estudios y mecanismos por los que se quiere explicar el factor de protección de la fibra, son inconsistentes y contradictorios, incluso dichos mecanismos, pueden ser simples cambios de la normal homeostasis⁷⁷.

          2. En un estudio prospectivo, publicado en 1999 en el New England Journal Medical, llevado a cabo por Fuchs et al., (del Departamento de Medicina del Brigham and Women’s Hospital y la Harvard Medical School de Boston USA) sobre 88,757 mujeres durante 16 años, a las cuales se sumaron 27,530 endoscopias colorectales, realizadas en ese periodo de seguimiento y en el que se diagnosticaron 787 casos de cáncer de colon y recto y 1012 adenomas (tumor benigno, susceptible de malignización)  del mismo territorio. Pues bien, tras los ajustes de edad, factores de riesgo establecidos y cantidad de energía ingerida, llegan a la conclusión de que no existe relación entre la cantidad de fibra tomada y el riesgo de aparición de cáncer de colon y/o recto⁶⁹.

          3. Igual acontece en el estudio basado en Cochrane Database, los autores que hacen la revisión sobre fibra en esta base de datos, no encuentran justificación para indicar que la fibra es un factor de protección del cáncer colorectal⁸⁰.

          4. Como tampoco la indican como factor de protección en Japón, siempre y cuando, las personas guarden una ingesta baja de grasas animales (parece por tanto que las grasas sean cancerígenas, no que la fibra sea protectora) ^81-82.

          5. Siguen las publicaciones que indican, que la alta ingesta de fibra, no previene ni disminuye el desarrollo del cáncer de colon⁸⁷.

          6. Después del estudio EPIC en Europa, que decía que la fibra era protectora, la Harvard Medical School, inicia otro estudio prospectivo en 76, 947 mujeres y 47,279 hombres, concluyendo, que no existe una importante asociación entre la fibra y el cáncer de colon, pero que existen una serie de factores en la dieta y el estilo de vida, que pueden llevar a la confusión⁹⁰.

          7. Y lo que parecía disipar todas las dudas, fue otro  estudio publicado en JAMA y realizado por el Department of Nutrition of the Harvard School of Public Health, Boston. USA. El estudio, comprendía 725,628 personas (mujeres y hombres), en seguimiento entre 6 y 20 años. En principio, en el análisis ajustado por edad, la ingesta de fibra se asoció inversamente, con el cáncer colorectal (es decir a menor ingesta de fibra, mayor el número de casos de cáncer colorectal). Sin embargo, tras considerar otros factores de riesgo, en sentido positivo o negativo (fumar, toma de alcohol, índice de masa corporal, toma de carnes rojas, cantidad de calorías de la dieta, ingesta de folatos o vitaminas etc.), se llega a la conclusión de que: una alta ingesta de fibra, no se asoció con un riesgo reducido de cáncer colorectal⁹¹.

          8. En 2007, aparecen dos estudios que concluyen diciendo que: el papel de la fibra en la prevención del cáncer de colon, es inconsistente, aunque la toma de harina integral, se asoció a una disminución de riesgo, no significativa. Por tanto son necesarios más estudios^93-94.

          Otra vez, creíamos tener la decisión a tomar y nos estábamos haciendo a la idea, de que la fibra, no se puede asociar a un riesgo disminuido de cáncer de colon.

          Pero, en 2007, The International Agency for Reserch on Cancer (IARC), publica un estudio muy interesante, sobre los alimentos y el cáncer. Un panel de expertos,  estudia la mayor parte de la bibliografía publicada sobre el asunto y en uno de sus apartados dedicado a la fibra,  nos dice que: la fibra probablemente protege del cáncer de colon. Como veis, no nos proporciona evidencias, se les plantean las mismas dudas que las de mi estudio (al fin y al cabo los dos estudios se basan en lo mismo, la bibliografía publicada)

          Por tanto, las dudas no se disipan. Los distintos autores, siguen sin estar convencidos del papel que juega la fibra en el cáncer de colon, y se plantean que puede existir un nuevo mecanismo para explicar el efecto beneficioso de la fibra y sus contradicciones. En esencia, es otra vez a través del butirato de sodio formado en la fermentación intestinal.  Pero introducen una nueva teoría: La actividad del butirato,  puede depender de la cantidad de otro factor presente en el  intestino, el TGF-beta, que lo potencia⁹²(al parecer este factor puede ser variable en las personas). En otros estudios, se indican  mecanismos de la acción del butirato con otros productos distintos al TGF. beta^96-98-102. Esto podría explicar los diferentes resultados que se obtienen, pues dependen de la presencia o no, del factor activador, o de su mayor o menor cantidad.

          En una publicación del 2008, los integrantes del estudio EPIC, quizá para defender sus conclusiones anteriores, señalan que la fibra, puede impedir la formación de alteraciones del ADN, de diferentes formas: mediante la dilución en el tracto gastrointestinal de mutágenos y carcinógenos potenciales, mediante la aceleración del tránsito intestinal y mediante el secuestro de sustancias cancerígenas por parte de la fibra⁹⁵. Pero esta aclaración, la hemos ya visto en otras publicaciones que os he indicado.

          ¿Sabéis también a lo que puede deberse que la fibra proteja o no del cáncer?, pues, al fiel cumplimiento de una dieta baja en grasas saturadas y alta en ingesta de fibra. Al menos así se deduce de dos estudios, uno sobre la prevención de pólipos del intestino grueso y el otro sobre la prevención del cáncer colorectall^97-99.  Es decir, que tanto los que dicen que protege, como los que dicen que no protege, pueden llevar razón, pues en último grado, la verdad depende de lo que dicen o hacen lo enfermos. Ocurre igual que en las encuestas sobre votaciones de partidos, la persona nos dice que va a votar a un partido y a la hora de la verdad vota a otro. Me diréis que esto es diferente, se trata de la salud, pero, recordad que son estudios en los que se plantean preguntas sobre la dieta que les han marcado y que unos pueden cumplirla y otros no, pero estos últimos, pueden después tener vergüenza en contestar que no la han cumplido.   Bueno, los autores de las dos publicaciones que os señalo, opinan que es posible y yo, con ciertas dudas también. Sobre todo en los estudios retrospectivos (se realizan sobre hechos pasados) y por tanto yo diría que no son válidos, la memoria y la estadística, fallan mucho.

           Otra forma de poder explicar las diferencias entre unas publicaciones y otras, es saber, que el cáncer de colon, no es una sola entidad (como creían los epidemiólogos hasta hace poco tiempo). Recientemente, ha quedado claro, que el cáncer de colon, puede surgir a través de diversas vías histológicas y diversas vías genéticas. Lo que explicaría la obtención de diferentes resultados en estudios diferentes⁸³

          Para terminar la revisión bibliográfica, los últimos trabajos publicados, son favorables. La fibra es un  factor protector del cáncer de colon, y así, lo podéis deducir de los trabajos que os indico a continuación:  en un estudio del 2010 realizado en Italia, de casos control, se concluye que: el almidón (s0luble) es potencialmente un indicador desfavorable de cáncer colorectal. Las vitaminas, la fibra y las grasas insaturadas lo son de un riesgo reducido¹⁰⁰. Otros estudios, indican que la harina integral de cereales, se asocia a un menor riesgo de cáncer de colon y quizá de recto, en hombres, pero no en mujeres^101-103 y que la toma de fibra, es inversamente proporcional a la aparición de pólipos adenomatosos de colon (tumor benigno, que puede malignizarse)¹⁰⁴.

          El siguiente trabajo, lo debemos resaltar (porque además es el último), se trata del estudio EPIC que habíamos señalado antes⁸⁴. Pero debido a que sus resultados eran contradictorios, con otros amplios estudios de cohortes (especialmente con el publicado en JAMA⁹¹),  se prolongó  hasta completar un seguimiento de 11 años, siendo diagnosticados  4,517 casos de cáncer colorectal. ¿Sabéis cual ha sido el resultado?, pues el mismo que se había publicado, es decir: La ingesta total de fibra, guarda una relación inversa al número de casos de cáncer diagnosticados, tanto para la fibra de cereales, como para la fibra de frutas y verduras, excepto en el caso del cáncer de recto, que fue solo evidente para la fibra de cereales¹⁰⁵.

          Y aquí termino, veremos si en el futuro, pueden aclararnos el dilema de la fibra, de todo lo estudiado. Hacemos un pequeño resumen, para explicaros, por qué somos partidarios de aconsejar la toma de fibra en cualquiera de sus formas (generalmente, los alimentos contienen los dos tipos, la soluble y la insoluble, en mayor o menor proporción)¹¹⁰.  

Nosotros aconsejamos una ingesta diaria, en cantidades no inferiores a 20 gramos, por las siguiente razones:

·         Determina un aporte importante de cereales, verduras y frutas con lo que podemos disminuir el aporte de proteínas, grasas saturadas y calorías (tres factores de riesgo en la aparición del cáncer).

·         Se regula el tránsito intestinal, el colesterol, la diabetes tipo 2, el apetito, y la saciedad.

·          Puede tener efectos beneficiosos en la cardiopatía isquémica, en la arteriosclerosis, en la obesidad y sobre todo, mejora el estado de salud en la edad avanzada.

·         Si además, es posiblemente  un factor de prevención y desarrollo del cáncer colorectal, ¿por qué hemos de seguir con la polémica?, debemos aconsejar la toma de fibra tanto soluble como insoluble y punto. Otros autores, piensan de la misma forma^{74-106-107-108.}

Aunque para no terminar la discusión, quiero deciros, que cada médico debe plantearse su indicación, ya que, tampoco se ha demostrado con evidencias, que sea efectiva en el estreñimiento, la diverticulosis o el colon irritable¹⁰⁹, pero esta sería otra polémica, que no pienso abrir. Para mí, el mecanismo de acción de retención de agua y aumento del volumen de las heces, es tan claro, que no me cabe duda que es beneficiosa también para estas indicaciones.

CONCLUSIONES:

            1ª. La fibra no es un nutriente, es una parte de muchos alimentos vegetales, compuesta por polisacáridos (que son, grandes cadenas de monosacáridos, como la glucosa o la fructosa), que no se absorben en el intestino delgado y que sufren grandes fermentaciones en el intestino grueso.

            2ª.  La encontramos sobre todo en granos enteros de cereales (trigo, cebada, avena, centeno, arroz, maíz) y por tanto en sus harinas integrales. En verduras, como: acelgas, espinacas, habichuelas verdes, alcachofas, etc.) y frutas como los cítricos y en todas ellas si las tomamos con piel. Lo que ocurre, es que no debo aconsejar tomarlas sin pelar, ya que aunque las lavemos convenientemente, siempre quedan restos de herbicidas, insecticidas y otras sustancias contaminantes.

            3ª. La cantidad diaria que debemos tomar,  se encuentra comprendida entre los 20 y 35 gramos. Cifra que alcanzamos con facilidad si tomamos pan integral y una buena cantidad de frutas y verduras.

            4ª. Su uso, tiene grandes beneficios, ya que puede controlar en parte a la diabetes tipo 2. El colesterol, arteriosclerosis, cardiopatía isquémica (angina de pecho e infarto), determina saciedad temprana y por tanto, controla el apetito, es una buena indicación para la obesidad.

            5ª. Dado que uno de los muchos mecanismos de acción, es la retención de agua, las heces se hacen más fluidas y más voluminosas, por otra parte como no se absorben en el intestino delgado, los residuos del colon, se hacen más abundantes. Por ello ha sido muy utilizada para el estreñimiento y creo que debe seguir utilizándose, aunque muchos estudios epidemiológicos, duden de esta aplicación. También se duda, si tiene efecto en diverticulosis y colon irritable. Pero este sería otro tema, que por el momento, escapa a nuestro propósito.

            6ª. Aunque con ciertas dudas, es posiblemente un factor de prevención del cáncer de colon y quizá del cáncer de recto.

            7ª. Por todos los beneficios antes indicados, es particularmente útil en la edad geriátrica.

            8ª. Tiene pocos efectos adversos, realmente, solo el meteorismo (gases en intestino), a veces es muy intenso y provoca movimiento de tripas, hinchazón abdominal y hasta dolor. Lo cual lleva a disminuir su ingesta.

           

Bibliografía:

1.      Fibra alimentaria – Wikipedia, la enciclopedia libre. es.wikipedia.org/wiki/Fibra_ alimentaria.

2.      Alimentos ricos en fibra – Botanical. www.botanical-online.com/alimentosricosfibra.htm.

3.      Fibra alimentar. www.amway.com.br/downloads/misc/Fibra_Alimentar_IMEN.pd...

4.      Peery AF, Barrett PR, Park D et al. A high-fiber diet does not protect against asymptomatic diverticulosis. Gastroenterology. 2012 Feb; 142(2):266-72.

5.      Ünlü C, Daniels L, Vrouenraests BC, Boermeester MA. A systematic review of high-fibre dietary in diverticular disease. Int J Colorectal Dis. 2012 Apr;27(4):419-27.

6.      Maconi G, Barbara G, Bosetti C, et al. Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2011 Oct;54(10):1326-38.

7.      Tarleton S, DiBaise JK. Low-residue diet in diverticular deisease: putting an end to a myth. Nutr Clin Pract. 2011 Apr;26(2):137-42.

8.      Kosernik JR. Case closed? Diverticulitis: epidemiology and fiber. J Clin Gastroenterol. 2006 Aug; 40 suppl 3:S112-6.

9.      Anton CR, Balan G. [Colonic diverticulosis-current issues in etiopathogenesis, diagnosis and treatment]. Rev Med Chir Soc Med Nat lasi. 2004 Apr-Jun;108(2):269-74.

10.  Modan B, Barell V, Lubin F, et al. Low - fiber intake as an etiologic factor in cancer of de colon. J Natl Cancer Inst. 1975 Jul;55(1):15-18.

11.  Maclennan R. Epidemiology of colorectal cancer . Bull Cancer. 1975 Oct-Dec;62(4):411-8.

12.  Reddy BS. Dietary fiber and colon cancer: epidemiologic and experimental evidence. Cand Med Assoc J. 1980 Nov 8;123(9):850-6.

13.  Kritchevsky D. Fiber, Steroids and cancer. Cancer Res. 1983 May;43(5 Suppl):2491s – 2495s.

14.  McKeown-Eyssen GE, Bright- See E. Dietary factor in colon cancer: international relationships. Nutr Cancer. 1984;6(3): 160-70.

15.  Trudel JL, Senterman MK, Brwn RA. The fat/fiber antagosnism in experimental colon carcinogenesis. Surgery. 1983 Oct;94(4):691-6.

16.  Bingham SA. Dietary fibre consumption and its association with large bowel cancer in man. Med Oncol Tumor Pharmacother. 1985;2(3):149-55.

17.  Breuer N, Goebell H. The role of bile acids in colonic carcinogenesis. Klin Wochenschr. 1985 Feb 4;63(3):97-105.

18.  Jacobs LR. Modification of experimental colon carcinogenesis by dietary fibers. Adv Exp Med Biol. 1986;206:105-18.

19.  Jenkins DJ, Jenkins AL, Rao AV, Thompson LU. Cancer risk: possible protective role of high carbohydrate high fiber diets. Am J Gastroenterol. 1986 Oct;81(10):931-5.

20.  Cummings JH, Bingham SA. Dietary fibre, fermentation and large bowel cancer. Cancer Surv. 1987;6(4):601-21.

21.  Jacobs LR. Relationship between dietary fiber and cancer: metabolic, physiologic, and cellular mechanisms. Proc Soc Exp Biol. 1986 Dec;183(3):299-310.

22.  Jacobs LR. Effect of dietary fiber on colonic cell proliferationship to colon carcinogenesis. Prev Med. 1987 Jul;16(4):566-71.

23.  McKeown-Eyssen GE. Fiber intake in different populations and colon cancer risk. Prev Med 1987 Jul;16(4):532-9.

24.  Reddy BS, Sharma C, Simi B, et al. Metabolic epidemiology of colon cancer: effect of dietary fiber on fecal mutagens and bile acids in healthy subjects. Cancer Res. 1987 Jan 15;47(2):644-8.

25.  Greenwald P, Lanza F, Eddy GA. Dietary fiber in the reduction of colon cancer risk. J Am Diet Assoc. 1987 Sep;87(9):1178-88.

26.  Jacobs LR. Fiber and colon cancer. Gastroenterol Clin Nort Am. 1988 Dec;17(4):747-60.

27.  Gorbach SL, Goldin BR. The intestinal microflora and the colon cancer connection. Rev Infect Dis. 1990 Jan-Feb;12 Suppl 2:S252-61.

28.  Cheah PY, Bernstein H. Colon cancer and dietary fiber: cellulose inhibits the DNA-damaging ability of bile acids. Nutr Cancer. 1990;13(1-2): 51-7.

29.  Heilbrun LK, Nomura A, Hankin JH, Stemmermann GN. Diet and colorectal cancer with special reference to fiber intake. Int J Cancer. 1989 Jul 15;44(1):1-6.

30.  Freudenhein JL, Graham S, Horvath PJ, et al. Risks associated with source of fiber and fiber component in cancer of de colon and rectum. Cancer Res. 1990 Jun 1;50(11):3295-300.

31.   Kritchevsky D. Fiber and cancer. Med Oncol Tumor Pharmacother. 1990;7(2-3):137-41.

32.   Lewin MR. Is there fibre-depleted aetiology for colorectal cancer? Experimental evidence. Rev Environ Health. 1991; 9(1):17-30.

33.  Clausen MR, Bonnén H, Mortensen PB. Colonic fermentation of dietary fibre to short chain fatty acids in patients with adenomatous polyps and colonic cancer. Gut. 1991 Aug;32(8):923-8.

34.  Reddy BS, Engle A, Simi B, Goldman M. Effect of dietary fiber on colonic bacterial enzymes and bile acids in relation to colon cancer. Gastroenterology. 1992 May; 102(5):1475-82.

35.  Arbman G, Axelson O, Ericsson-Begodzki AB, et al. Cereal fiber, calcium, and colorectal cancer. Cancer. 1992 Apr 15;69(8):2042-8

36.  Klurfeld DM. Dietary fiber-mediated mechanisms in carcinogenesis. Cancer Res. 1992 Apr 1;52(7 Suppl):2055s-2059s.

37.  Dwyer J. Dietary fiber and colorectal cancer risk. Nutr Rev. 1993 May; 51(5):147-8.

38.  Mcintyre A, Gibson PR, Young GP. Butyrate production fron dietary fibre and protection againt large bowel cancer in a rat model. Gut. 1993 Mar;34(3):386-91.

39.  Sloan DA, Fleizer DM, Richards GK, et al. The effect of the fiber components cellulose and lignin on experimental colon neoplasia. J Surg Oncol. 1993 Feb;52(2):77-82.

40.  Madar Z, Timar B, Nyska A, Zusman I. Effect of high-fiber diets on phatological changes in DMH-induced rat colon cancer. Nutr Cancer. 1993;20(1):87-96.

41.  Mcintosh GH, Jorgensen L, Royle P. The potential of an insoluble dietary fiber-rich source from barley to protect from DMH-induced intestinal tumor in rats. Nutr Cancer. 1993;19(2):213-21.

42.  Weisburger JH, Reddy BS, Rose DP, et al. Protective mechanisms of dietary fibers in nutritional carcinogenesis. Basic Life Sci. 1993;61:45-63.

43.  Howe GR, Benito E, Castelleto R, et al. Dietary intake of fiber and decreased risk of cancers of the colon and rectum: evidence from the combined analysis of 13 case-control studies. J Natl Cancer Inst. 1992 Dec 16;84(24):1887-96.

44.  Alabaster O, Tang ZC, Frost A, Shivapurkar N. Potencial synergisme between wheat bran and psyllium: enhanced inhibition of colon cancer. Cancer Lett. 1993 Nov 30; 75(1):53-8.

45.  Harris PJ, Fergunson IR.Dietary fibre: its composición and role in protection againt colorectal cancer. Muta Res. 1993 Nov;290(1):97-110.

46.  Hague A, Manning AM, Hanlon KA, et al. Sodium butyrate induces apoptosis in human colonic tumour cell lines in a p53-independent pathway: implications for the possible role of dietary fibre in the prevention of large-bowel cancer. Int J Cancer. 1993 Sep 30;55(3):498-505.

47.  Nagengast, van den Ban G, Ploemen JP, et al. The effect of a natural high-fibre diet on faecal and biliary bile acids, faecal pH and whole-gut transit time in man. A controlled study. Eur J Clin Nutr. 1993 Sep;47(9):631-9.

48.  Giovannucci F, Rimm EB, Stamfer MJ, et al. Intake of fat, meat, and fiber in relation to risk of colon cancer in men. Cancer Res. 1994 May 1;54(9):2390-7.

49.  Cadernl G, Luceri C, Spagnesi MT, et al. Dietary carbohydrates modify azoymethane-induced intestinal carcinogenesis in rats. J Nutr. 1994 Apr;124(4):517-23.

50.  Thorup I, Meyer O, Kristiansen E. Influence of a dietary fiber on development of dimethylhydrazine-induced aberrant crypt foci and colon tumor incidence in Wistar Rats. Nutr Cancer. 1994;21(2):177-82.

51.  Reddy BS. Chemoprevention of colon cancer by dietary fatty acids. Cancer Metastasis Rev. 1994 Dec;13(3-4):285-302.

52.  Folino M, McIntyre A, Young GP. Dietary fibers differ in their effects on large bowel epithelial proliferation and fecal fermentation –dependent events in rats. J Nutr. 1995 Jun;125(6):1521-8.

53.  Alabaster O, Tang Z, Shivapurkar N. Dietary fiber and the chemopreventive modelation of colon carcinogenesis. Mutat Res. 1996 Feb 19;350(1):185-97.

54.  Ferguson LR, Harris PJ. Studies on the role of specific dietary fibres in protection against colorectal cancer. Mutat Res. 1996 Feb 19;350(1):173-84.

55.  Sakamoto J, Nakaji S, Sugawara K, et al. Comparison of resistant starch with cellulose diet on 1,2-dimethylhydrazine-induced colononic carcinogenesis in rats. Gastraenterology. 1996 Jan; 110(1):116-20.

56.  Tsuji K, Harashima E, Nakagawa Y, et al. Time-lag effect of dietary fiber and fat intake ratio on Japanese colon cancer mortality. Biomed Environ Sci. 1996 Sep;9(2-3):223-8.

57.  Velázquez OC, Lederer HM, Rombeau JL. Butyrate and the colonocyte. Implications for neoplasia. Dig Dis Sci. 1996 Apr;41(4):727-39.

58.  Klurfeld DM. Fiber and cancer protection-mechanisms. Adv Exp Med Biol. 1997; 427:249-57.

59.  Platz EA, Giovannucci E, Rimm E·B, et al. Dietary fiber and distal colorectal adenoma in men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997 Sep;6(9):661-70.

60.  Hardman WE, Cameron IL, Beer WH, et al. Transforming growth factor alpha distribution in rectal crypts as a biomamarker of decreased colon cancer risk in patients consuming cellulose. Cancer Epidemio Biomarkers Prev. 1997 Aug;6(8):633-7.

61.  Hill MJ. Cereals, cereal fibre and colorectal cancer risk: a review of the epidemiological literature. Eur J Cancer Prev. 1997 Jun;6(3):219-25.

62.  Kritchevsky D. Dietary fibre and cancer. Eur J Cancer Prev. 1997 Oct;6(5):435-41.

63.  Hassig CA, Tong JK, Screiber SL. Fiber-derived butyrate and the prevention of colon cancer. Chem Biol. 1997 Nov;4(11):783-9.

64.   Medina V, Afonso JJ, Alvarez-Argüelles H, et al. Sodium Butyrate inhibits carcinoma development in a 1,2-dimethylhydrazine-induced rat colon cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Jan-Feb;22(1):14-7.

65.  Le Marchand L, Hankin JH, Wilkens LR, et al. Dietary fiber and colorectal cancer risk. Epidemiology. 1997 Nov;8(6):658-65.

66.  Negri E, Franceschi S, Parpinel M, La Vecchia C. Fiber intake and risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevg. 1998 Aug;7(8):667-71.

67.  Archer S, Meng S, Wu J, et al. Butyrate inhibits colon carcinoma cell growth through two distinct pathways. Surgery.1998 Aug;124(2):248-53.

68.  Reddy BS. Role of dietary fiber in colon cancer: an overview. Am J Med. 1999 Jan 25;106(1A):165-195.

69.  Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, et al. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J M. 1999 Jan 21;340(3):169-76.

70.  Honda T, Kai I, Ohi G. Fat and dietary fiber intake and colon cancer mortality: a chronological comparison between Japan and the United States. Nutr Cancer. 1999;33(1):95-9.

71.  Macrae F. Wheat bran fiber and development of adenomatous polyps: evidence from randomized, controlled clinical trials. Am J Mad. 1999 Jan 25;106(1A):38S-42S.

72.  Jeanteur P. [Dietary fibre intake and colon cancer]. Bull Cancer. 1999 Jul-Aug;86(7-8):611-3.

73.  O’Keefe SJ, Kidd M, Espitalier-Noel G, Owira P. Rarity of colon cancer in African is associated with low animal product consumption, not fiber. A J Gastroenterol. 1999 May;94(5):1373-80-

74.   Williams GM, Williams CL, Weisburger JH. Diet and cancer prevention: the fiber first diet. Toxicol Sci. Dec;52(2 Suppl):72-86.

75.   Reddy BS. Prevention of colon carcinogenesis by components of dietary fiber. Anticancer Res. 1999 Sep-Oct;19(5A):3681-3.

76.   Rieger MA, Parlesak A, Pool-Zobel BL, et al., A diet high in fat and meat but low in dietary fibre increases the genotoxic potential of  “faecal water”. Carcinogenesis. 1999 Dec;20(12):2311-6.

77.   Whiteley LO. Klurfeld DM. Are dietary fiber-induced alteración in colonic epithelial cell proliferation predictive of fiber’s effet on colon cancer?. Nutr Cancer. 2000;36(2):131-49.

78.   Avivi-Green C, Polak-Charcon S, Madar Z, Shwartz B. Apoptosis cascade protein are regulated in vivo by high intracolonic butyrate concentration: correlation with colon cancer inhibition. Oncol Res.2000;12(2):83-95.

79.   Terry P, Giovannucci E, Michels KB, et al. Fruit, vegetables, dietary fiber, and risk of colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2001 Apr 4;93(7):525-33.

80.   Asano T, McLeod RS. Dietary fibre for prevention of colorectal adenomas and carcinomas. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003430.

81.   Nakaji S, Shimoyama T, Umeda T, et al. Dietary fiber showed no preventive effect against colon and rectal cancers in Japanese with low fat intake: an analysis from the results of nutrition surveys from 23 Japanese prefectures. BMC Cancer. 2001;1:14.

82.  Nakaji S, Shimoyama T, Wada S, et al. No preventive effect of dietary fiber against colon cancer in the Japanese population: a cross-sectional analysis. Nutr Cancer. 2003;45(2):156-9.

83.  Hill M. Dietary fibre and colon cancer: where do we go from here?. Proc Nutr Soc. 2003 Feb;62(1):63-5.

84.  Bingham SA, Day NE, Luben R, et al. Dietary fibre in food and protection against colorectal cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): an observational study. Lancet. 2003 May 3:361(9368):1496-501.

85.  Peters U, Sinha R, Chatterjee N, et al. Dietary fibre and colorectal adenoma in a colorectal cancer early detection programa. Lancet. 2003 May 3;361(9368):1491-5.

86.  Nakaji S, Ishiguro S, Iwane S, et al. The prevention of colon carcinogenesis in rats by dietary cellulose is greater than the promotive  effect of dietary lard as assessed by repeated endoscopic observation. J Nutr. 2004 Apr;134(4):935-9.

87.  McCullough ML, Robertson AS, Chao A, et al. A prospective study of whole grain, fruit, vegetables and colon cancer risk. Cancer Causes Control. 2003 Dec; 14(10):959-70.

88.  Beyer-Sehlmeyer G, Glei M, Hartmann E, et al. Butyrate is only one of several growth inhibitors produced during gut flora-mediated fermentation of dietary fibre sources. Br J Nutr. 2003 Dec;90(6):1057-70.

89.  Larsson SC, Giovannucci E, Bergkvist L, Wolk A. Whole grain consumption and risk of colorectal cancer: a population –based cohort of 60,000 women. Br J Cancer. 2005 May 9;92(9):1803-7.

90.  Michels KB, Fuchs CS, Giovannucci E, et al. Fiber intake and incidence of colorectal cancer among 76,947 women and 47,279 men. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 Apr;14(4):842-9.

91.  Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of prospective cohort studies. JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2849-57.

92.  Nguyen KA, Cao Y, Chen JR, et al. Dietary fiber enhances a tumor suppressor signaling pathway in the gut. Ann Surg. 2006 May; 243(5):619-25.

93.  Wakai K, Date C, Fukui M et al. Dietary fiber and risk of colorectal cancer in the Japan collaborative cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007 Apr;16(4):668-75.

94.  Schatzkin A, Mouw T, Park Y, et al. Dietary fiber and whole-grain consumption in relation to colorectal cancer in NIH-AARP Diet and Health Study. Am J Clin Nutr. 2007 May;85(5):1353-60.

95.  Peluso M, Airoldi L, Munnia A, et al. Bulky DNA adducts, 4-aminobiphenyl-haemoglobin  adducts and diet in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) prospective study. Br J Nutr. 2008 Sep;100(3):489-95.

96.  Scharlau D, Borowicki A, Habermann N, et al. Mechanisms of primary cancer prevention by butyrate and other products formed during gut florae-mediated fermentation of dietary fibre. Muta Res. 2009 Jul-Aug;682(1):39-53.

97.  Sansbury LB, Wanke K, Albert PS, et al. The effect of strict adherence to a high-fiber, high-fruit and-vegetable, and low-fat eating pattern on adenoma recurrence. Am J Epidemiol. 2009 Sep 1;170(5):576-84.

98.  Corfe BM, Williams EA, Bury JP, et al. A study protocol to investigate the relationship between dietary fibre intake and fermentation, colon cell turnover, global protein acetylation and early carcinogenesis:the FACT study. BMC Cancer. 2009 Sep 18;9:332.

99.  Dam CC. Keogh RH, Spencer EA, et al. Dietary fiber and colorectal cancer risk: a nested case control srtudy using food diaries. J Natl Cancer Inst. 2010 May 5;102(9):614-26.

100.                     Bravi F, Edefonti V, Bosetti C, et al. Nutrient dietary patterns  and the risk of colorectal cancer: a case-control study from Italy. Cancer Causes Control. 2010 Nov;21(11):1911-8.

101.                     Egeberg R, Olsen A, Loft S, et al. Intake of wholegrain product and risk of colorectal cancer in the Diet, Cancer and Health cohort study. Br J Cancer. 2010 Aug 24;103(5):730-4.

102.                     Putaala H, Mäkivuokko H, Tiihonen K, Rautonen N. Simulated colon fiber metabolome regulates genes involved in cell cycle, apoptosis, and energy metabolism in human colon cancer cells. Mol Cell Biochem. 2011 Nov;357(1-2):2354-45.

103.                     Hansen L, Skeie G, Landberg R, et al. Intake of dietary fiber, especially from cereal foods, is associated with lower incidence of colon cancer in the Helga cohort. Int J Cancer. 2012 Jul 15;131(2):469-78.

104.                     Tantamango YM, Knutsen SF, Beeson L. Association between dietary fiber and incident cases of colon polyps: the Adventist health study. Gastrointest Cancer Res. 2011 Sep;4(5-6): 161-7.

105.                     Murphy N, Norat T, Ferrari P, et al. Dietary Fibre Intake and Risk of Cancers of Colon and Rectum in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). PLos One. 2012;7(6):e39361.

106.                     Lyon MR, Kacinik V. Is there a Place for Dietary Fiber supplements in Weight Management?. Curr Obes Res. 2012 Jun;1(2):59-67.

107.                     Kaczmarczyk MM, Miller MJ, Freum GG. The health benefits of dietary fiber: Beyond the usual suspects of type 2 diabetes mellitus, cardiovascular disease and colon cancer. Metabolism. 2012 Aug; 61(8):1058-66.

108.                     Domini LM, Savina C, Cannella C. Nutrition in the elderly:  role of fiber.  Arch Gerontol Geriatr. 2009;49 Suppl 1:61-9.

109.                     Tan KY, Seow-Choen F. Fiber and colorectal diseases: separating fact from fiction. Worl J Gastroenterol. 2007 Aug 21;13(31):4161-7.

110.                     Fibra dietaria en 60 alimentos. www.uaemex.mx/fmedicina/articulos/fibra.pdf.